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Muster: Anmeldung
zur Aufnahme im Pflegeheim
Eine Anmeldung zur Aufnahme in ein Pflegeheim muss zwei scheinbar gegensätzliche Ziele unter einen Hut bringen. Einerseits benötigt die Einrichtung eine Menge wichtiger Informationen. Andererseits darf der Interessent nicht gleich durch ein kompliziertes Formular wieder verscheucht werden.
Anmeldung zur Aufnahme im Pflegeheim "An der Mühle"
Ihre Daten:
O Frau / O Herr
Nachname
ggf. Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
aktuelle Adresse:
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Kommen Sie selbst für die Heimkosten
auf?
O ja, ich bin Selbstzahler
O nein, das Sozialamt wird die Kosten tragen
Bitte versäumen Sie nicht,
gleichzeitig mit der Anmeldung bei Ihrer Pflegekasse
einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung
zu stellen. Stellen Sie zusätzlich ggf. einen
entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.
Telefonnummer
Hausarzt
Schwerbehindertenausweis vorhanden?
O
ja
O
nein
Krankenkasse
Wurden Sie bereits in eine
Pflegestufe eingestuft?
O
nein
O
ja, Pflegestufe 1
O
ja, Pflegestufe 2
O
ja, Pflegestufe 3
O
ja, Pflegestufe 3, Härtefall
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?
O
ja
O
nein
Bestehen gerichtliche Betreuungen?
O
ja
O
nein
Falls ja, für
welche Bereiche?
ggf. Name und Anschrift des Betreuers
Lebenssituation
O
allein stehend
O
mit Ehe-/Lebenspartner
O
bei/mit Kindern
Daten des Lebens- oder Ehepartners, falls dieser
ebenfalls einen Pflegeplatz in unserem Haus benötigt:
O Frau / O Herr
Nachname
ggf. Geburtsname
Vorname
Geburtsdatum
Kommen Sie selbst für die Heimkosten
auf?
O ja, ich bin Selbstzahler
O nein, das Sozialamt wird die Kosten tragen
Bitte versäumen Sie nicht,
gleichzeitig mit der Anmeldung bei Ihrer Pflegekasse
einen
Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung zu
stellen. Stellen Sie zusätzlich ggf. einen
entsprechenden Antrag bei Ihrem zuständigen Sozialamt.
Telefonnummer
Hausarzt
Schwerbehindertenausweis vorhanden?
O
ja
O
nein
Krankenkasse
Wurden Sie bereits in eine
Pflegestufe eingestuft?
O
nein
O
ja, Pflegestufe 1
O
ja, Pflegestufe 2
O
ja, Pflegestufe 3
O
ja, Pflegestufe 3, Härtefall
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?
O
ja
O
nein
Bestehen gerichtliche Betreuungen?
O
ja
O
nein
Falls ja, für
welche Bereiche?
ggf. Name und Anschrift des Betreuers
Daten zum Einzug
Wie dringend ist die Aufnahme?
O
sehr dringend, da keine
Angehörigen vorhanden sind
O
sehr dringend, da ich mich derzeit im
Krankenhaus befinde und allein nicht mehr zurecht komme
O
dringend, da meine Angehörigen mit der Pflege
überlastet sind
O
weniger dringend; dieser Antrag ist lediglich
eine Voranmeldung
gewünschter Aufnahmetermin:
Einzelzimmer (19-30,20 qm)
incl. behindertengerechter Nasszelle,
(Dusche, WC, Waschbecken), teilweise:
O
Einzelzimmer
Zwei-Zimmer-Appartement für Ehepaare
(31,7 qm)
wie Einzelzimmer, jedoch mit zusätzlichem vollmöblierten
Schlafzimmer. Der Wohnraum kann mit eigenen Möbeln
eingerichtet werden.
O
Zwei-Zimmer-Appartement
wichtige Angehörige*
1.
Name / Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Anschrift
Telefonnummer
Der Person darf Auskunft über Sie erteilt werden.
O
ja
O
nein
2.
Name / Vorname
Verwandtschaftsverhältnis
Anschrift
Telefonnummer
Der Person darf Auskunft über Sie erteilt werden.
O
ja
O
nein
* Angaben
sind freiwillig
Unterstützung
Gerne unterstützen wie Sie bei Ihrem
Umzug in unser Haus. Was können wir für Sie tun?
O
Hilfe bei der Ummeldung beim
Ordnungsamt, Rentenkassen, Krankenkasse usw.
O
ggf. Hilfe bei der Einrichtung einer neuen
Bankverbindung
O
Beratung bei der Inanspruchnahme von
staatlichen Hilfen bei eigener Mittellosigkeit
O
ggf. Suche von geeigneten Personen, die
Haustiere übernehmen können, soweit diese nicht in die
Pflegeeinrichtung mitgenommen werden können
O
Suche von geeigneten Handwerkern für die ggf.
notwendige Renovierung der alten Wohnung
O
Schaltung von Anzeigen, um ggf. einen
Nachmieter für die Wohnung zu finden
O
Hilfe bei der Suche nach einem Makler, der die
ggf. vorhandene Eigentumswohnung verkauft oder
vermietet, nachdem diese frei wird
O
Suche eines geeigneten Umzugsunternehmens
O
ggf. Unterstützung bei der Abnahme der
geräumten Wohnung durch den Vermieter
O
Hilfe bei der Einlagerung oder Entsorgung von
Möbelstücken, die nicht mit in die Pflegeeinrichtung
genommen werden können
O
Suche eines geeigneten Reinigungsdienstes für
die Endreinigung der Wohnung.
O
Suche eines geeigneten Fahrdienstes für den
Transfer in die Pflegeeinrichtung
O
Hilfe beim Einrichten des Zimmers in der
Pflegeeinrichtung
O
Abmeldung des Telefonanschlusses,
Kabelanschlussbetreiber, Wasser, Strom usw.
O
Hilfe bei der Anschriftenänderung etwa bei
Zeitschriften-Abos
O
Information von Freunden über den Umzug (etwa
per 'Umzugskarte')
O
Einrichtung eines Nachsendeantrages bei der
Post
O
Hilfe bei der Suche nach einem neuen Hausarzt
O
Hilfe bei der Auswahl von ggf. benötigten
Therapeuten
O
Vorschlagen von nahe gelegenen Friseuren,
Fußpflegern usw.
O
Hilfe bei der Kontaktaufnahme zur lokalen
Kirchengemeinde
weitere Anmerkungen
Datum, Ihre Unterschrift
ggf. Datum, Unterschrift ihres
Lebens- oder Ehepartner
ggf. Datum, Unterschrift des
Betreuers
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