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Kundenbefragung
"Speisenversorgung"
Geht in Ihrer Pflegeeinrichtung der Pizza-Bote ein und aus? Erwirtschaftet die Pommes-Bude gleich auf der anderen Straßenseite mit Ihren Bewohnern Rekordumsätze? Spätestens jetzt wird es Zeit, eine solide Kundenbefragung durchzuführen. Wir haben einen Musterbogen für Sie erstellt.
Kundenbefragung "Speisenversorgung"
persönliche
Daten
Name,
Vorname:
Wohnbereich:
Bezugspflegekraft:
Alter:
Wie wurde
dieser Bogen ausgefüllt?
Der
Bogen wurde anhand der Angaben des Bewohners selbst ausgefüllt.
O
Der
Bogen wurde anhand der Angaben der Bezugspflegekraft / eines
Angehörigen / des Betreuers ausgefüllt, da sich der Bewohner nicht mehr
selbst äußern kann. (s.u.)
O
Bitte
ggf. die ausfüllende Person nennen:
derzeitige
Kostform
Normalkost
O
Diabeteskost
O
passierte
Kost
O
sonstige
(bitte angeben)
O
Wo wird das
Essen eingenommen?
im
Speiseraum
O
im
Zimmer des Bewohners
O
Kann der
Bewohner die Speisen noch selbstständig zu sich
nehmen?
Der
Bewohner isst vollkommen selbstständig.
O
Der
Bewohner isst selbstständig, wenn die Speisen mundgerecht vorbereitet
wurden.
O
Der
Bewohner isst mit Unterstützung durch die Pflegekraft.
O
Die
Speisen werden von der Pflegekraft eingegeben.
O
Wann
möchten Sie die Speisen zu sich nehmen?
Frühstück
__ . __
Uhr
zweites
Frühstück
__ . __
Uhr
Mittagessen
__ . __
Uhr
Kaffeemahlzeit
__ . __
Uhr
Abendessen
__ . __
Uhr
Spätmahlzeit
__ . __
Uhr
Wird
das Essen ansprechend serviert (schönes Geschirr, liebevoll
eingedeckter Tisch usw.)?
ja O
nein O
Ist
das Angebot der Mahlzeiten insgesamt abwechslungsreich? Werden Ihrer
Meinung nach genug Auswahlmöglichkeiten angeboten?
ja O
nein O
Werden Ihrer Meinung nach genügend
saisonale Gerichte und Speisen angeboten?
ja O
nein O
Für
Bewohner mit moslemischer / jüdischer oder einer anderen
Glaubensrichtung und Weltanschauung: Werden Ihre religiösen oder
weltanschaulichen Speisevorschriften beachtet? Haben Sie genug andere
Auswahlmöglichkeiten?
ja O
nein O
Ist
das Essen heiß, wenn es Ihnen serviert wird?
ja O
nein O
Ist
die Zusammensetzung der Mahlzeiten für Sie in Ordnung? Ist z.B. der
Anteil an Fleisch, Fisch, Gemüse, Kartoffeln, Nudeln usw. ausgewogen?
ja O
nein O
Wie
frisch sind die Speisen, etwa das Gemüse oder die Salate?
ja O
nein O
Sind
die Mahlzeiten gut gewürzt?
ja O
nein O
Ist
das Mittagessen angemessen gesalzen?
ja O
nein O
Werden
Ihre Wünsche hinsichtlich der Speisen berücksichtigt?
ja O
nein O
Haben
Sie sich schon einmal beschwert über die Küche?
ja O
nein O
Falls
ja: Wie war die Reaktion auf Ihre Beschwerde? Hat sich etwas zum
Positiven verändert? Waren die Mitarbeiter höflich?
ja O
nein O
Würden
Sie sich noch einmal beschweren?
ja O
nein O
Sind
Sie offen für internationale Speisen? Denkbar sind zwei bis drei
Schwerpunktwochen über das Jahr verteilt, z.B. eine italienische oder
eine asiatische Woche.
ja O
nein O
Sind Sie mit der Athmosphäre im Speisesaal zufrieden, etwa hinsichtlich der Raumgestaltung oder der Lautstärke?
ja O
nein O
Was
können wir Ihrer Meinung nach verbessern? Was wünschen Sie sich noch
von uns?
gewünschte Speisen für
das Frühstück / für das zweite Frühstück / für das Abendbrot:
Frühstück
zweites
Frühstück
Abendbrot
"normale"
Brötchen (Brötchen, Baguettebrötchen usw.)
O
O
O
Brötchen
mit Körnern (Kürbiskernbrötchen, Mehrkornbrötchen,
Mohnbrötchen, Sesambrötchen usw.)
O
O
O
Laugengebäcke
(Laugenbrötchen, Laugenbrezeln, Laugenstangen)
O
O
O
Weißbrote
(Weißbrot, Franz. Meterbrot / Baguette, Ciabatta)
O
O
O
Croissant
O
O
O
Körnerbrote (Kürbiskernbrot,
Dinkel-Malzbrot)
O
O
O
Mischbrote
(Roggenkasten, Heidebrot, Bauernbrot)
O
O
O
Gewürzbrote
(Zwiebelbrot, Kümmelbrot)
O
O
O
Rühreier
mit Speck
O
O
O
Butter
O
O
O
Margarine
O
O
O
Wurst-
u. Käseplatte
O
O
O
Quark
O
O
O
Konfitüre
O
O
O
Joghurt
O
O
O
Obst
O
O
O
Honig
O
O
O
Müsli
O
O
O
hart
gekochtes Ei
O
O
O
Kompott
O
O
O
Salat
O
O
O
Milchsuppe
O
O
O
sonstige
Speisen:
gewünschte Speisen für
das Mittagessen:
Suppen:
Einlagen
O
klare
O
gebundene
O
Vorspeise:
kalt
O
warm
O
Beilagen:
Gemüse
O
Klöße
O
Hülsenfrüchte
O
Nudeln
O
Kartoffeln
O
Reis
O
Hauptspeise:
Eintopf
O
Lamm
O
Fisch
O
Pasta
& Nudeln
O
Geflügel
O
Pilze
O
Gemüse
O
Pizza
O
Hülsenfrüchte
O
Reis
O
Innereien
O
Rind
O
Kartoffeln
O
Schwein
O
Krustentiere
& Muscheln
O
Wild
O
Salat:
Dressing
O
Früchte
O
Eier & Käse
O
Gemüse
O
Fisch &
Krustentiere
O
Kartoffeln
O
Fleisch
O
Nudeln
O
Lieblingsgerichte:
gewünschte Speisen für
die Kaffeemahlzeit:
Gebäck
O
Kaffee
O
Kuchen
O
Tee
O
Torte
O
kalte
Getränke
O
Eis
O
andere:
gewünschte Getränke:
Milch
O
Cola
O
Milchshake
O
Fanta
O
stilles Wasser
O
Cappuccino
O
Leitungswasser
O
Tee
O
Mineralwasser
mit Kohlensäure
O
Kaffee
O
Möhrensaft
O
Apfelsaft
O
Orangensaft
O
Zitronenlimo
O
Tomatensaft
O
Orangenlimo
O
Grapefruchtsaft
O
Malzbier
O
Kirschsaft
O
Bier
O
Multivitaminsaft
O
Wein
O
Ananassaft
O
Tonic
O
Ginger Ale
O
Kakao
O
andere:
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