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Auditcheckliste Teil 3 "Qualitätsmanagement I" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)
Auch Pflegedienste stehen vor der Wahl: Qualität extern und teuer einkaufen oder aber selbst entwickeln? Klar, wenn der MDK praktisch bereits vor der Tür steht, bleibt wenig Zeit für interne Lösungen. Ansonsten jedoch ist die QM-Arbeit im eigenen Team besser aufgehoben. Mit unserer Checkliste können Sie Ihre Marschroute präzise planen.
Auditcheckliste Teil 3 "Qualitätsmanagement I" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)
Frage
erfüllt
Verantwortlich für die Beseitigung des Problems
Mangel wird abgestellt spätestens bis zum:
Anmerkung
ja
nein
Qualitätsbeauftragter:
Ist der Qualitätsbeauftragte der Leitungsebene
zugeordnet? (Bei der letzten Überarbeitung der DIN ISO Reihe 2008
wurde
die Position des "Beauftragten der obersten Leitung" (QMB) verändert.
Nun ist sie auch Mitglied der obersten Leitung mit Leitungsfunktion.
Diese Veränderung bestätigt noch einmal die Wichtigkeit und
Unabhängigkeit dieser Position.)
O
O
Zusatzinfo:
Selbst wenn neben der Pflegedienstleitung ein Qualitätsbeauftragter
eingesetzt ist, so ist die PDL weiterhin für das Qualitätsmanagement im
Bereich der Pflege verantwortlich. Denn nicht jeder
Qualitätsbeauftragte muss zwangsläufig aus der Pflege stammen.
[zusätzlich:] Kennen alle Mitarbeiter den
Qualitätsbeauftragten und dessen Aufgabengebiet?
O
O
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[zusätzlich:] Über welche Qualifikationen verfügt der
Qualitätsbeauftragte? Sind diese ausreichend?
O
O
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[zusätzlich:] Wie hoch ist die wöchentliche
Arbeitszeit des Qualitätsbeauftragten? Ist
dieses definiert? Reicht die Zeit für die Aufgaben?
O
O
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__ . 201_
[zusätzlich:] Sind das Aufgabengebiet und die Befugnisse
des Qualitätsbeauftragten innerhalb des Pflegedienstes klar definiert?
(Wichtig für die Effizienz der Arbeit des Qualitätsbeauftragten ist,
dass die Geschäftsleitung konsequent hinter dem Qualitätsmanagement
steht und als Vorbildfunktion mitarbeitet.)
O
O
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__ . 201_
externe Qualitätssicherung:
Kann der Pflegedienst nachweisen, dass er an externen
Maßnahmen zur Qualitätssicherung teilnimmt? (Der Nachweis ist etwa über
Teilnehmerlisten, über Qualitätsmanagementzertifikate oder über
Auditberichte zu erbringen.)
O
O
__ .
__ . 201_
Zusatzinfo:
Zu den Maßnahmen der externen
Qualitätssicherung können gehören:
Expertenstandards des DNQP:
Hat der ambulante Pflegedienst die
jeweils aktuellen Expertenstandards Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement,
Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz, Pflege
von Menschen mit chronischen Wunden sowie Ernährungsmanagement des DNQP
nachweislich umgesetzt?
O
O
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Zusatzinfo:
Die Umsetzung der Inhalte der
Expertenstandards ist, neben der Verbesserung der Pflegequalität,
mittlerweile sehr wichtig für gerichtliche Auseinandersetzungen
geworden. Die Expertenstandards werden heute als vorweggenommene
Sachverständigengutachten verstanden, z.B. im Bereich
Dekubitusprophylaxe und -versorgung und Sturzprophylaxe. Also ist es im Fall der Fälle
wichtig nachzuweisen, dass der ambulante Pflegedienst nach der
jeweiligen individuellen Leitlinie pflegt, die auf dem entsprechenden
Expertenstandard basiert. Nur so kann es ihm gelingen, einen
bestehenden Vorwurf ggf. auszuräumen.
Nach dem neu gefassten § 113a
SGB XI können der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die
Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, die maßgeblichen
Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe
der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene sowie
unabhängige Sachverständige in Zukunft die Entwicklung oder
Aktualisierung und Einführung weiterer Expertenstandards in Auftrag
geben, bzw. durch einen gemeinsamen Beschluss für die
Pflegeeinrichtungen verbindlich machen. Darüber hinaus wird die
methodische und pflegefachliche Qualität des Verfahrens der
Entwicklung, Aktualisierung und Einführung der Expertenstandards in
einer Verfahrensordnung durch die genannten Vertragsparteien festgelegt.
Interne Qualitätssicherung:
Zusatzinfo:
Grundsätzlich hat die
interne Qualitätssicherung zum Ziel, ein festgelegtes und damit
überprüfbar gutes Qualitätsniveau in allen Bereichen der Einrichtung zu
erreichen und dauerhaft zu sichern.
Die hier aufgeführten Maßnahmen
sind als Vorschläge zu verstehen. Nicht alle Maßnahmen müssen zwingend
in Ihrem Pflegedienst umgesetzt werden. Manchmal ist es gerade für
kleinere ambulante Pflegedienste besser, Schritt für Schritt erst mal
ein oder zwei der hier aufgeführten Punkte mit der notwendigen Qualität
umzusetzen, statt sich in einer Vielzahl von Aktionen zu verlieren und
diese nur in einer schlechten Qualität abzuliefern. Der MDK fordert
mindestens drei Werkzeuge der internen Qualitätssicherung.
Werden Qualitätszirkel durchgeführt?
O
O
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[zusätzlich:]
Wird dem Qualitätsbeauftragten ein Moderationskoffer für die
Durchführung der Qualitätszirkelarbeit zur Verfügung gestellt?
O
O
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Kann der Qualitätsbeauftragte nachweisen, was er seit seiner Benennung im Bereich des Qualitätsmanagements
umgesetzt hat?
O
O
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Werden im Pflegedienst die relevanten Standards und
Richtlinien entwickelt, überprüft und weiterentwickelt nach dem
PDCA-Zyklus?
O
O
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Zusatzinfo:
Wenn der MDK in diesem
Zusammenhang nach dem
PDCA-Zyklus fragt, möchte
er Aufzeichnungen sehen, die zeigen, warum Sie gerade diesen oder jenen
Standard / Richtlinie weiterentwickeln. Dann begründen Sie das im
Idealfall mit einer kürzlich durchgeführten Auditcheckliste und einem
aktuellen Maßnahmenplan. Auf dem Maßnahmenplan steht dann, dass gerade
dieser Standard / Richtlinie zur Überarbeitung ansteht. So haben Sie
den PDCA-Zyklus einwandfrei nachgewiesen.
Standardentwicklung:
Nicht jeder Prozess in der
Einrichtung muss standardisiert sein. Besser ist es,
Standards zu entwickeln für:
Finden einmal jährlich Befragungen zur Zufriedenheit bei Klienten / Angehörigen und Mitarbeitern statt?
O
O
__ .
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Zusatzinfo:
Die Klientenbefragungen können auch kritisch betrachtet werden, da die Klienten häufig
so pflegebedürftig sind, dass sie selbst gar keine
Auskunft geben können, etwa zur Höflichkeit oder zur Pünktlichkeit der
Pflegekräfte. Und die Angehörigen haben oft abweichende
Bewertungskriterien. Oder sie können die Fragen teils gar nicht
beantworten,
da
sie bei den Einsätzen nicht immer oder überhaupt nicht vor Ort sind.
Das Instrument der Pflegevisite beim Klienten vor Ort ist vielleicht
die bessere Wahl zur Ermittlung der Klientenzufriedenheit.
Liegt für jeden Mitarbeiter eine Stellenbeschreibung vor?
O
O
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Finden Pflegevisiten statt?
O
O
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[zusätzlich:] Wer ist verantwortlich für die
Pflegevisiten?
O
O
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__ . 201_
[zusätzlich:] Wie häufig werden diese durchgeführt? (Der
MDK macht mittlerweile keine Angaben mehr zur Häufigkeit der
Pflegevisiten. Daher liegt es im Ermessen des Pflegedienstes.)
O
O
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__ . 201_
[zusätzlich:] Existiert ein eigenes schriftliches Konzept
zur Pflegevisite?
O
O
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[zusätzlich:] Liefert die Pflegevisite Ergebnisse zu
folgenden Bereichen?
Einbezug des Klienten und seiner Angehörigen in die
Pflege und in die Betreuung
O
O
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Entscheidungsfreiheit des Klienten über geplante
Maßnahmen aufgrund kompetenter Beratung
O
O
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Anpassung der Pflegeplanung
O
O
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Zufriedenheit des Klienten und seiner Angehörigen
O
O
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Nachvollziehbarkeit der Pflege und Betreuung für alle
Beteiligten
O
O
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__ . 201_
kontinuierliche Reflexion der eigenen Arbeit der
Pflegekräfte
O
O
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__ . 201_
Verbesserung der Arbeits- und Organisationsstrukturen
O
O
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Erfassen der Arbeitsbelastung der einzelnen Mitarbeiter
und dahin gehende Veränderung der Einsatz- und Personalplanung
O
O
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__ . 201_
Überprüfung der pflegerischen Fähigkeiten der einzelnen
Mitarbeiter mit anschließendem Reflexionsgespräch
O
O
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Überprüfung, inwieweit Konzepte, Standards und
Fortbildungen in der Praxis durch die Mitarbeiter umgesetzt werden
O
O
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__ . 201_
Unterstützung der Mitarbeiter, Motivation vermitteln
durch Lob und Anerkennung
O
O
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__ . 201_
[zusätzlich:] Werden diese Ergebnisse daraufhin
nachweislich ausgewertet und fließen diese dann in Veränderungen ein,
z.B. in eine überarbeitete Pflegeplanung oder in eine Modifikation des
Dienstplanes der Mitarbeiter?
O
O
__ .
__ . 201_
Zusatzinfo:
Der MDK favorisiert für die
Durchführung der Pflegevisite die Pflegedienstleitung in Zusammenarbeit
mit den Bezugspflegekräften. Favorisiert bedeutet also in diesem
Zusammenhang nicht zwingend die Übernahme durch die
Pflegedienstleitung. In großen Pflegediensten kann demnach die
Pflegedienstleitung die Aufgabe an möglichst geschulte
Bezugspflegekräfte delegieren.
Auch in kleinen Pflegediensten,
in denen die Pflegedienstleitung selbst jeden Patienten pflegt, kann
eine separate Pflegevisite sinnvoll sein. Dann aber mit einem anderen
Schwerpunkt wie etwa der Qualifikation der Mitarbeiter, Identifikation
von sinnvollen Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen usw.
Denkbar
ist auch, die
Pflegevisite verstärkt bei Klienten mit Risikoerkrankungen
durchzuführen, etwa bei Pflegebedürftigen mit Dekubitus und anderen
chronischen Wunden, Diabetes, MRSA, Tracheostomaanlage. Dafür werden
Klienten mit einer einfacheren Pflege- und Betreuungssituation (meist
Pflegestufe I) seltener visitiert.
Werden Fallbesprechungen durchgeführt?
O
O
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[zusätzlich:] Wer ist verantwortlich für die Durchführung? Ist dieses definiert?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Werden die Ergebnisse schriftlich
festgehalten?
O
O
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[zusätzlich:] Folgen aus den Ergebnissen nachweislich
Veränderungen in der Pflege und in der Betreuung des Pflegebedürftigen?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Nehmen beteiligte externe Berufsgruppen an
der Fallbesprechung teil?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Da der MDK keine inhaltlichen
Aussagen dazu macht, wie häufig und zu welchem Zweck diese durchgeführt
werden sollen, liegt die Ausgestaltung der Fallbesprechungen im
alleinigen Ermessen des ambulanten Pflegedienstes. Die Gutachter haben
somit keine Grundlage, die Durchführung und Dokumentation zu
kritisieren. Sie können den Pflegedienst beraten, wie etwas verbessert
werden könnte.
Existiert in Ihrem Pflegedienst ein
Qualitätsmanagementhandbuch? Wird dieses angewendet und
weiterentwickelt?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Gibt es schriftliche Regelungen in Bezug
auf das Erscheinungsbild (Layout)?
O
O
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[zusätzlich:] Wer ist verantwortlich für die Erstellung,
Aktualisierung, Freigabe und Archivierung der Dokumente? Ist dieses definiert?
O
O
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Sinnvollerweise sollte ein Qualitätsmanagementhandbuch
folgende Dokumente enthalten:
Unternehmensleitbild
O
O
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Pflegekonzept, Pflegeleitbild, Konzept ehrenamtliche
Mitarbeiter usw.
O
O
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Organigramm des ambulanten Pflegedienstes
O
O
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Beschreibung der Schlüsselprozesse des Pflegedienstes,
etwa "Standard Erstgespräch"
O
O
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weitere relevante Standards, Richtlinien,
Dienstanweisungen
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Der MDK
möchte in der Prüfung alle
benötigten Unterlagen sehen.
Wie ein Pflegedienst seine
Unterlagen sortiert und organisiert und ob er daraus
ggf. ein Qualitätsmanagementhandbuch macht, bleibt ganz
allein ihm überlassen. Der MDK kann und soll den Pflegedienst höchstens beraten. Statt
eines Qualitätsmanagementhandbuches ist es z.B. möglich,
ein Pflegehandbuch zu erstellen, das alle wichtigen
Prozesse ausschließlich für den Bereich der Pflege
darstellt, wie etwa Pflegekonzept, Pflegeleitbild,
Hygiene im Pflegebereich, Pflegestandards usw.
Lediglich ein ambulanter
Pflegedienst, der sich etwa nach der DIN ISO 9001:2008 zertifizieren
lassen möchte, muss ein Qualitätsmanagementhandbuch vorlegen können mit
Inhalten, die die Norm zwingend vorschreibt.
Findet eine systematische Auswertung von Fachliteratur
und Fortbildungen statt? Werden diese Erkenntnisse in der Pflegepraxis
umgesetzt?
O
O
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[zusätzlich:] Wie findet diese Auswertung statt?
O
O
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[zusätzlich:] Wer ist dafür verantwortlich?
O
O
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[zusätzlich:] Wie werden die Ergebnisse in die Praxis
transferiert?
O
O
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Zusätzliches zum internen Qualitätsmanagement:
Wird im ambulanten Pflegedienst ein bestimmtes
Qualitätsmanagementsystem angewendet (z.B. DIN ISO 9001/2008, EFQM,
Diakoniesiegel, TÜV-Siegel usw.)?
O
O
__ . __ . 201_
Wie wird kontrolliert, ob das Qualitätsmanagementsystem
noch übereinstimmt mit der Qualitätspolitik und den -zielen des
Pflegedienstes? Wer ist dafür verantwortlich? Ist dieses definiert?
O
O
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Existieren dazu Aufzeichnungen?
O
O
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Hat jeder Mitarbeiter Zugang zum
Qualitätsmanagementhandbuch?
O
O
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Ist das Qualitätsmanagementsystem für alle Beteiligten
nachvollziehbar schriftlich festgelegt?
O
O
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Liegen die Schlüsselprozesse schriftlich vor? Sind dort
die jeweiligen Verantwortlichkeiten klar festgelegt? Und sind diese klientenorientiert?
O
O
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Wie wird gewährleistet, dass Ergebnisse aus internen oder
externen Audits in Maßnahmen umgewandelt, geplant, durchgeführt und
erneut bewertet werden? Ist dieses definiert?
O
O
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Hat der ambulante Pflegedienst ein System, in dem er
eingehende Informationen und Daten sammelt und aufbereitet für die
nächste Qualitätsmanagementbewertung, etwa Anzahl der Beschwerden, Anzahl der Neukunden im Monat usw.?
O
O
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Kontinuierlicher Verbesserungsprozess:
Wendet der Pflegedienst im Rahmen des
Qualitätsmanagements den "Kontinuierlichen Verbesserungsprozess
(PDCA-Zyklus)" an?
O
O
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Zusatzinfo:
Die Altenpflege kennt
die Funktionsweise des PDCA-Zyklus nur zu genau, nämlich aus der
Pflegeplanung. Jede Handlung, die ein Pflegedienst ausführt, lässt sich
in die Phasen Plan, Do, Check und
Act einteilen. Dabei spielt es keine Rolle, ob es sich dabei um einen Prozess aus dem
Bereich der Hauswirtschaft, der Verwaltung oder der Pflege handelt.
Rückverfolgbarkeit der erbrachten Leistungen:
Führt der ambulante Pflegedienst eine aktuelle
Handzeichenliste für alle in der Pflege beschäftigten Mitarbeiter,
möglichst mit Ein- und ggf. Austrittsdatum der Mitarbeiter?
O
O
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Geht aus der Handzeichenliste die jeweilige Qualifikation
des Mitarbeiters hervor und sind die zugewiesenen Handzeichen eindeutig
zuordbar?
O
O
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Können bei einer EDV-gestützten
Pflegedokumentation die erbrachten Pflegeleistungen eindeutig dem
Mitarbeiter, der sie erbracht hat, zugeordnet werden, ggf. durch die
Vergabe von persönlichen Passwörtern und durch Zugriffsrechte?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Neue Mitarbeiter in der
Pflege müssen nach einer Woche auf der Handzeichenliste vermerkt sein.
Und bei einer EDV-gestützten Pflegedokumentation ist ebenfalls eine
Handzeichenliste vorzuweisen. Die Handzeichen müssen mindestens aus
zwei Buchstaben zusammengesetzt sein. Das vermerkte Ein- und
Austrittsdatum erleichtert zusätzlich die Rückverfolgbarkeit, da sofort
in älteren Einträgen in der Pflegedokumentation zugeordnet werden kann,
ob etwa ein Mitarbeiter zu diesem Zeitpunkt schon im Pflegedienst
gearbeitet hat oder nicht.
Controlling:
Zusatzinfo:
Bei dem Controlling handelt es sich um eine betriebswirtschaftliche
Analyse des Pflegedienstes. Hier werden verschiedenste Zahlen, Daten
und Fakten gesammelt. Sie erlauben eine Kosten-Nutzen-Analyse. Das
Controlling ist nicht Bestandteil der MDK Prüfung zur Qualität, aber
sehr wohl gehört es zum Qualitätsmanagement des
Pflegedienstes.
[zusätzlich:] Werden die Ausgaben des Pflegedienstes
aufgeschlüsselt nach:
Fort- und
Weiterbildungskosten
O
O
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Personalkosten
O
O
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Raumkosten
O
O
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Materialkosten
O
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Fuhrparkkosten incl. Benzin / Diesel
O
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Steuer- und Versicherungsabgaben
O
O
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Anzahl der Klienten
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Einstufungsverteilung der Klienten
O
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Wegezeiten
O
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Zeiten des Leerlaufs bzw. Wartezeiten
O
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Mitarbeiterfehlzeiten
O
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Überstunden
O
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Fehlerkosten
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Investitionskosten
O
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Auswertung der Abrechnung
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Einnahmen durch ggf. Zusatzleistungen
O
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