pqsg mobil
Start Index Impressum
Diese Seiten wurden für Smartphones optimiert. Für die PC-Version klicken Sie bitte hier.

Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)

In der griechischen Mythenwelt wurde Sisyphus dazu verdammt, jeden Tag aufs Neue einen Felsblock einen steilen Hang hinaufzurollen. Eine ganz ähnliche "Sisyphus-Arbeit" ist der Versuch, die  Pflegedokumentation in einem ordentlichen Zustand zu halten. Kaum ist der eine Fehler ausgebügelt, findet sich in der folgenden Mappe schon der nächste. Mit unserer Auditcheckliste können Sie Schwachstellen systematisch aufspüren.

 

Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)


Frage

erfüllt

Verantwortlich für die Beseitigung des Problems

Mangel wird abgestellt spätestens bis zum:

Anmerkung


ja

nein

Pflegedokumentation


Verfügt der ambulante Pflegedienst über ein einheitliches Pflegedokumentationssystem?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo:

  • Die Gutachter lassen sich oft eine Musterdokumentation zeigen. Wenn diese Dokumente bei der Klientendokumentation wieder zu finden sind, geht der MDK von einer einheitlichen Pflegedokumentation aus.
  • Auch das Aussehen der Pflegedokumentation spielt eine Rolle. So sollten die Mappen schon von außen einen gepflegten Eindruck machen. Nichts ist schlimmer als fleckige Mappen und ein unübersichtlicher Dschungel aus zerknitterten Formblättern. Bekanntlich zählen nicht nur "innere", sondern auch "äußere" Werte.

(zusätzlich): Sind alle benutzten Formblätter vom gleichen Anbieter?  

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Hierbei handelt es sich nicht um eine zwingende Voraussetzung, aber der Erfahrung nach hat jeder Pflegedokumentationsanbieter ein durchdachtes System und eine eigene Logik, der die Formblätter folgen. Würfelt man nun verschiedene Anbieter zusammen, kann das Dokumentieren zu Problemen führen.


(zusätzlich): Basieren alle benutzten Formblätter auf dem gleichen und auf dem vom Pflegedienst gewählten Pflegemodell?  

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Liegt eine aktuelle Namensliste mit allen Mitarbeitern der Pflege sowie mit ihren Handzeichen vor?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Wurde ein Standard zum Umgang mit der Pflegedokumentation erarbeitet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden alle Eintragungen dokumentenecht eingetragen (lesbare Durchstreichungen, kein Tipp-Ex, keine Eintragungen mit Tinte, gekennzeichnete nachträgliche Eintragungen)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden sämtliche Eintragungen mit Datum und Handzeichen vorgenommen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Werden die Formblätter fortlaufend nummeriert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Werden neue Mitarbeiter theoretisch und praktisch in die Handhabung der Pflegedokumentation eingewiesen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Werden die Klienten und Angehörigen über den Sinn und den Zweck der Pflegedokumentation aufgeklärt, und wie werden sie mit einbezogen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Wer überprüft die Pflegedokumentationen auf die Aktualität hin (Überprüfung aller Formblätter, insbesondere des Pflegeprozesses, auf inhaltliche und formale Richtigkeit)? Ist dieses festgelegt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Vollständigkeit und Richtigkeit der Pflegedokumentation Enthält die standardisierte Pflegedokumentation mindestens folgende Formblätter?


Stammblatt

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegeanamnese

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Biografie

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Nehmen Sie nur die Biografiedaten auf, die einen Bezug zu Ihrer Pflege und zur Betreuung haben. Es ist nicht nötig, eine allumfassende Biografie des Klienten vorliegen zu haben.


Pflegeplanungsblatt (Pflegeprobleme, Ressourcen, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen, Evaluation)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


ärztliche Verordnungen (Behandlungspflege)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kommunikation mit dem Arzt

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Lässt die Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem Hausarzt kommuniziert wird, sofern eine ärztlich verordnete Leistung vereinbart wurde oder diese ggf. notwendig wird?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kann der Pflegedienst diese Kommunikation über Einträge in der Pflegedokumentation, durch Vorlage der ärztlich verordneten Leistung oder durch andere geeignete Belege nachweisen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird grundsätzlich nachvollziehbar mit dem Arzt Rücksprache gehalten bei Normwertabweichung (z.B. RR, BZ, Temperatur), bei Notfallsituationen oder bei Gesundheitsveränderungen, die unmittelbar mit der erbrachten Leistung in Zusammenhang stehen? Hinweis: Nicht bewertet wird diese Frage wenn:

  • keine ärztlich verordnete Leistung durchgeführt wird
  • oder wenn der behandlungspflegerische Bedarf entsprechend der ärztlichen Verordnung im festgelegten Zeitraum konstant ist und deshalb eine Kommunikation mit dem Arzt nicht notwendig ist (Beispiel: tgl. Anlage von Kompressionsstrümpfen ohne Komplikationen oder Veränderungen).

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Medikamentenblatt

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegebericht

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Die Spalte "Uhrzeit" im Pflegebericht muss die Uhrzeit des Eintragens im Berichtsblatt enthalten und nicht die Uhrzeit des Ereignisses beim Klienten.


Bewegungs- / Lagerungsplan

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Führen die Pflegekräfte im Rahmen der vereinbarten Leistung "Lagern", bei dekubitusgefährdeten Klienten haut -und gewebeschonende Lagerungs- und Bewegungstechniken durch? Nutzen Sie die entsprechenden Hilfsmittel? Daraus folgt, dass die Mitarbeiter Grundkenntnisse etwa zu den Konzepten Kinästhetik, Bobath bei Schlaganfallpatienten und Ähnliches haben sollten. Geben sie ihre Techniken ggf. an die pflegenden Angehörigen weiter?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Trink- / Bilanzierungsplan

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird die vereinbarte Leistung zur Flüssigkeitsaufnahme durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation festgehalten? Nachweis etwa durch die Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis oder durch den Trinkplan.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dokumentieren die Pflegekräfte bei den jeweiligen Klienten die individuellen Ressourcen und Risiken im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Nachweis entweder über das Formular "Trinkplan" oder über die Pflegeplanung.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Noch ein Hinweis zu Schnabelbechern: Diese sollten bei Pflegebedürftigen nicht mehr eingesetzt werden (es sei denn auf eigenen Wunsch). Schnabelbecher ermöglichen keinen physiologischen Trinkvorgang.

  • Der Schnabel entspricht nicht der natürlichen Mundhaltung, häufig fehlt die Kraft für den Mundschluss.
  • Die Nase stört, was dazu führt, dass der Kopf in den Nacken gelegt werden muss. Das führt wiederum zu häufigem Verschlucken.
  • Der Deckel versperrt die Sicht auf das Getränk. Dann gelangt mit zu viel Schwung viel zu viel Flüssigkeit in den Mund. Der Klient hat keine Kontrolle.

Intervenieren die Pflegekräfte grundsätzlich bei allen ihren zu pflegenden Klienten, bei denen sie ein Selbstversorgungsdefizit bei der Flüssigkeitsaufnahme beobachten und feststellen? Machen sie also den Pflegebedürftigen bzw. seine Angehörigen auf das Problem aufmerksam? Geben sie Hilfestellungen bzw. den Rat, den Sachverhalt vom Hausarzt abklären zu lassen? Wird der Vorgang etwa im Berichtsblatt nachvollziehbar dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, dass dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Flüssigkeitsdefizit hin:

  • Verwirrtheit
  • stark konzentrierter, riechender Urin
  • auffällig geringe Trinkmengen
  • erhöhter Flüssigkeitsbedarf, z.B. durch akute Infekte mit Fieber, hohe Temperaturen im Sommer, durch andere Erkrankungen.
Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation erbracht werden.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ernährungsplan


Werden bei allen Klienten zu Beginn der Pflege und Betreuung der Ernährungsstatus geprüft und festgestellt, ob ein Risiko besteht mithilfe eines Screenings? Wird dabei das Ernährungsverhalten über mehrere Tage hinweg beobachtet und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden das Gewicht und die Größe für die Errechnung des BMIs des Patienten bei Aufnahme der Pflege dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Berücksichtigen die Pflegekräfte bei den Leistungen der Ernährung / Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme die individuellen Wünsche und Gewohnheiten der Patienten? Daraus folgt, dass die Wünsche und Gewohnheiten hinsichtlich des Essens und des Trinkens des Klienten an einer Stelle in der Pflegedokumentation vermerkt sein müssen. Das muss nicht zwangsläufig in einem eigenen Formblatt "Ernährung" geschehen, sondern kann auch in der Pflegeplanung, insbesondere im Maßnahmenteil dokumentiert werden. Zur Überprüfung kann der MDK auch im Einzelfall bei einem ausgewählten Klienten bei der Durchführung des ausgewählten Leistungskomplexes dabei sein und beobachten.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird die vereinbarte Leistung zur Nahrungsaufnahme durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation festgehalten? Nachweis etwa durch die Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dokumentieren die Pflegekräfte bei den jeweiligen Klienten die individuellen Ressourcen und Risiken (etwa Schluckstörung, Demenz) im Bereich der Nahrungsaufnahme? Nachweis entweder über das Formular "Ernährung" oder über die Pflegeplanung.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Intervenieren die Pflegekräfte grundsätzlich bei allen ihren zu pflegenden Klienten, bei denen sie ein Selbstversorgungsdefizit in der Ernährung beobachten und feststellen? Wird dafür der BMI regelmäßig ermittelt? Machen sie also den Pflegebedürftigen bzw. seine Angehörigen auf das Problem aufmerksam und geben sie Hilfestellungen bzw. den Rat, den Sachverhalt vom Hausarzt abklären zu lassen? Werden die Möglichkeiten der Logopädie ausgeschöpft und Ähnliches? Werden die Vorgänge etwa im Berichtsblatt nachvollziehbar dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Ernährungsdefizit hin:

  • auffällig zu niedriges Körpergewicht, tief liegende Augen, zu weit gewordene Kleidung,
  • nicht provozierter Gewichtsverlust, nämlich mehr als 5 Prozent in ein bis drei Monaten,
  • oder mehr als 10 Prozent in sechs Monaten
  • isst auffällig geringe Portionen
  • erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf

O

O

 

__ . __ . 201_

 


PEG / PEJ


Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, wie die Ernährung des Klienten geschieht?

O

O

__ . __ . 201_

Zusatzinfo: Die Gutachter möchten aus der Dokumentation ersehen, ob der Patient vollständig oder teilweise über die Magensonde ernährt wird. Sie möchten wissen, ob der Patient noch zusätzlich oral Nahrung und Flüssigkeit zu sich nehmen kann. Darüber hinaus muss dokumentiert sein, wie viel Kalorien und Flüssigkeit in 24 Stunden mit welcher Flussrate verabreicht werden. Und die Art der Applikation per Pumpe, per Schwerkraft oder per Bolus. Oder aber, ob die Flüssigkeit oder Nahrung auf andere Art verabreicht wird, etwa per subkutane Infusion, per i.v.-Infusion oder anderen Hilfsmitteln.


Überleitungsbogen


Wunddokumentation chronische Wunden / Dekubitus (Eine Wunde ist dann chronisch, wenn diese nach vier bis zwölf Wochen trotz konsequenter Therapie keine eindeutigen Heilungstendenzen aufweist.)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist aus der Dokumentation nachzuvollziehen, wann und wo sich der Klient die chronische Wunde zugezogen hat? (Pflegeheim, zu Hause oder z.B. im Krankenhaus)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden der Wundtyp und -verlauf exakt und regelmäßig dokumentiert (Größe, Tiefe, Lage, Wundrand, Wundumgebung, Wundgeruch, Wundstadien, Verlauf, Infektionszeichen)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird der Pflegebedürftige entsprechend seinen Ressourcen in das Wundmanagement miteinbezogen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist die Behandlung der Wunde auf dem neusten Stand des Wissens; insbesondere dem Expertenstandard?

  • Entspricht sie der ärztlichen Anordnung?
  • Wird eine Druckentlastung durch therapeutische Lagerungen bzw. Kompression erreicht? (siehe Lagerungs- und Bewegungsplan).
  • Erfolgt die Wundversorgung nach physiologischen und hygienischen Gesichtspunkten?
Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich darlegen kann, einen Arzt über eine veraltete Wundversorgung informiert zu haben und um eine Anpassung gebeten hat.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird die Wunddokumentation regelmäßig ausgewertet (spätestens alle vier Wochen), ggf. der Arzt informiert und die Maßnahmen angepasst?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Der Arzt ist zu informieren, wenn:

    sich die Wunde verschlechtert
  • der Klient die geplanten Maßnahmen nicht toleriert
  • Behandlungsziele erreicht worden sind, und eine weitergehende Therapie notwendig wird.

Sturzrisikoeinschätzung


Wird bei allen Klienten zu Beginn des Vertragsverhältnisses das individuelle Sturzrisiko erhoben und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden Sturzereignisse dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden individuelle Maßnahmen ergriffen und durchgeführt, um das Sturzrisiko zu senken, insbesondere:

  • Überprüfung und Anpassung von Medikamenten auf ihre sturzfördernden  Eigenschaften
  • Übungen zur Verbesserung der Kraft und der Balance
  • Beseitigung von Stolperstellen, bessere Lichtverhältnisse, Einsatz von Hilfsmitteln
  • Verbesserung der Sehfähigkeit?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden bei Klienten mit einem erhöhten Sturzrisiko die Sturzrisikofaktoren immer aktuell ermittelt und beschrieben?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial zur Sturzprophylaxe, dass dem Patienten und seinen pflegenden Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird die Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen nachweislich geplant und umgesetzt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Schmerzerfassung mit Skala


Findet eine enge Zusammenarbeit bei Schmerzpatienten zwischen den Pflegekräften und dem behandelnden Arzt statt? Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation, Telefonnotizen oder andere Belege geführt werden.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Geht diese Zusammenarbeit aus der Pflegedokumentation hervor, beispielsweise dass der Arzt sofort informiert und gerufen wird, wenn schmerzstillende Medikamente nicht mehr ausreichend wirken?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Schätzen die Pflegekräfte mit dem Klienten zusammen regelmäßig die Schmerzen mithilfe einer Skala ein? Ist dieses dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Enthält die Erfassung die Schmerzlokalisation, die Intensität, den zeitlichen Verlauf (erstes Auftreten, Tagesprofil), verstärkende und lindernde Faktoren, Auswirkung auf das Alltagsleben?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden bei Klienten, die nur eingeschränkt (etwa weil sie dement sind) kommunizieren können, Rückschlüsse durch Beobachtungen gezogen und dokumentiert? Die Pflegekräfte sind dabei auch auf die Beobachtungen und Rückmeldungen der pflegenden Angehörigen angewiesen.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Benutzt der Pflegedienst bei Pflegebedürftigen, die stärker an Demenz erkrankt sind, geeignete Assessmentinstrumente, wie etwa die BESD-Skala zur Fremdeinschätzung von Schmerzen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


zusätzlich: Werden die pflegenden Angehörigen zum Thema Schmerzmanagement geschult und angeleitet, sodass diese auch eingreifen können, wenn keine Pflegekräfte vor Ort sind?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, dass dem Klienten bzw. seinen Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert? Umfasst die Beratung auch nichtmedikamentöse Maßnahmen gegen Schmerzen, wie etwa Hitze- und Kälteanwendungen, Biofeedback, Bachblütentherapie, Akupunktur usw.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Fixierung

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Gewichtsverlauf

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Harnkontinenz


Werden bei allen Klienten mit Harninkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erhoben und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden bei Klienten mit einer Harninkontinenz geeignete Inkontinenzprodukte verwendet, soweit der Pflegedienst darauf Einfluss hat?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird ein Kontinenzprofil erstellt? (Im PQSG-Magazin haben wir im Standard "Erstellung und Nutzung von Kontinenzprofilen" viele Anregungen zu dem Thema. Auch andere Seiten im Internet zeigen kostenfrei, wie verschiedene Dokumente aussehen könnten, z.B. eine Einschätzung zur Kontinenzsituation oder eine Inkontinenzanamnese.)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Geht aus der Pflegeplanung die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen hervor, etwa die Maßnahme Beckenbodentraining mit dem Krankengymnasten?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird nach ärztlicher Anordnung ein Blasenkatheter nach den geltenden hygienischen Grundsätzen gelegt? Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn der Pflegedienst schriftlich darlegt, dass die Anordnung des Arztes nicht auf dem aktuellen Stand des Wissens basiert. Und dass sie den Arzt um eine neue Anordnung gebeten hat.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dekubitusrisikoeinschätzung mit Skala: (Seit der Aktualisierung des Expertenstandards Dekubitusprohylaxe 2010 ist die Empfehlung der Braden-Skala für die Altenpflege aufgehoben. Das bedeutet aber nicht, dass in Zukunft überhaupt nicht mehr mit einer Einschätzungsskala weitergearbeitet werden kann. Das DNQP sagt lediglich, dass es keine Rangfolge der über 30 verschiedenen Skalen festlegen kann. Wenn eine Skala genutzt wird, müssen die abgebildeten Risiken der Skala zu der jeweiligen Patientengruppe mit ihren Einschränkungen passen.)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei Klienten, die Leistungen zur Grundpflege erhalten und bei denen ein Dekubitusrisiko erkennbar ist, zu Beginn der Pflege das individuelle Dekubitusrisiko eingeschätzt? Werden daraus die entsprechenden Maßnahmen abgeleitet und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Kommt es zwischen Gutachter und Ihrer Pflegefachkraft bei der Einschätzung zu einer unterschiedlichen Auffassung, muss der Prüfer seine abweichende Meinung anhand der Risikoeinschätzung belegen. Dafür soll er die gleiche Skala verwenden, die Sie auch in ihrer Einrichtung nutzen (mit der Einschränkung, dass es sich um gängige Skalen handeln muss, wie etwa der Norton- oder Bradenskala.)


Wird bei gefährdeten Klienten in individuell festgelegten Intervallen das jeweilige Risiko neu eingeschätzt und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird unverzüglich eine neue Risikoeinschätzung vorgenommen, wenn beim Klienten eine akute Verschlechterung in den betreffenden Parametern Aktivität, Ernährung, Reibung / Scherkräfte usw. eintritt? Wird die überarbeitete Einschätzung mit den entsprechenden geänderten Maßnahmen dokumentiert? Verschlechterungen können sein: akute Erkrankungen, z.B. fiebrige Infekte, neu gelegte Sonden, Katheter, die Druck ausüben usw.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Erfolgt nachvollziehbar ein Eintrag in der Pflegedokumentation zur Dekubitusrisikoerfassung, wenn es zu Veränderungen in zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhängen kommt (etwa Verringerung der Einsätze oder veränderte Leistungen)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial zur Dekubitusprophylaxe, das dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


hauswirtschaftliche Versorgung

O

O

 

__ . __ . 201_

 


hauswirtschaftliche Durchführung

O

O

 

__ . __ . 201_

 


medizinischer Bedarf

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Weitere, z.B. soziale Betreuungsleistungen

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo:

  • Aufklärungs- und Beratungsmaterial: Zu allen Themen der Expertenstandards sollte vom ambulanten Pflegedienst verständliches Aufklärungs- und Beratungsmaterial für die betroffenen Klienten vorgehalten werden. Am besten lässt sich der Pflegedienst nach diesem Gespräch mit erfolgter Aufklärung und Beratung von dem Klienten oder dem bevollmächtigten Angehörigen / Betreuer eine Unterschrift geben.
  • Was passiert eigentlich, wenn ein Klient Maßnahmen, die sich aus den Expertenstandards ergeben, ablehnt?
  • Es existiert, solange der Klient einwilligungsfähig ist, ein Recht auf Selbstbestimmung. Lehnt etwa ein Klient trotz Aufklärung durch den Pflegedienst notwendige regelmäßige Lagerungen ab, so sollte der Pflegedienst den behandelnden Arzt informieren. Dieser muss den Klienten über die Folgen bzw. die Risiken und Komplikationen aufklären. Der Pflegedienst sollte das ganze Vorgehen ausführlich in der Pflegedokumentation festhalten. Entscheidet sich der Klient weiterhin für die Ablehnung bestimmter Maßnahmen, muss der Pflegedienst das akzeptieren.

Stammblatt: Folgende Angaben sollten im Stammblatt vermerkt werden:


Angaben zur Person / ggf. Konfession

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Versicherungsdaten

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegestufe

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Beginn der Pflege

O

O

 

__ . __ . 201_

 


pflegebegründete Pflegediagnosen

O

O

 

__ . __ . 201_

 


bestehende Allergien

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kostform

O

O

 

__ . __ . 201_

 


medizinisch / therapeutische Versorgungssituation

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Information für Notfallsituationen (Adressen und Telefonnummern der Angehörigen / Bezugspersonen)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Aufenthalte in anderen Einrichtungen (Krankenhaus, Tagespflege, Reha, Kurzzeitpflege) mit Angabe des genauen Zeitraumes

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Hilfsmittel

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Angaben zu gesetzlichem Betreuer oder Angehörigen mit Betreuungsumfang oder Vorsorgevollmachten

O

O

 

__ . __ . 201_

 


ggf. Hinweis auf Patientenverfügung

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Angaben zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Hausarzt

O

O

 

__ . __ . 201_

 


weitere Dienste, die in die Betreuung des Pflegebedürftigen eingebunden sind, z.B. Hausnotruf, Essen auf Rädern, Fahrdienst

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Pflegebegründete Pflegediagnosen sind nicht zu verwechseln mit ärztlichen Diagnosen. Aus einer pflegebegründeten Pflegediagnose leitet sich ab, welche pflegerischen Maßnahmen bei einem bestimmten Krankheitsbild ergriffen werden müssen. Ein Arzt leitet aus seiner Diagnose ab, welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden müssen, also etwa die Gabe von Medikamenten oder die Durchführung einer Operation. pflegebegründete Diagnosen bei Morbus Parkinson: pflegerische Maßnahmen z.B.:

  • Selbstversorgungsdefizit Körperpflege: Kann sich durch die Steifheit nicht allein an das Waschbecken bewegen, benötigt Hilfe einer Pflegekraft
  • Selbstversorgungsdefizit Essen: Kann aufgrund des Zitterns im Arm und in der Hand nur schwer das Besteck mit dem Essen zum Mund führen.
ärztliche Diagnose Morbus Parkinson: therapeutische Maßnahmen z.B.:
  • Verschreibung von Anti-Parkinsonmedikamenten
  • Verschreibung von Logopädie
  • Verschreibung von Krankengymnastik
Im Stammblatt sollten nach Priorität die wichtigsten pflegebegründeten Pflegediagnosen stehen. Das sind diese, aus denen der größte Hilfebedarf entsteht, wie etwa eine fortgeschrittene Parkinsonerkrankung. Ein ausgeheiltes und überstandenes Mammakarzinom hingegen hat bei einer Klientin keine pflegerischen Maßnahmen zur Folge.

Pflegeanamnese / Pflegeplanung:


Hinweis: Pflegeplanungen müssen nur für pflegebedürftige Klienten erstellt werden, die in der Pflegestufe 1 bis 3 eingestuft sind. Für Klienten mit der Pflegestufe 0 besteht kein Pflegebedarf, somit ist keine Pflegeplanung notwendig.


Wird nach Aufnahme der Pflege des Klienten zeitnah eine Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen durch eine Pflegefachkraft erstellt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Enthält die Pflegeanamnese eine Biografie des Patienten bzw. wird begründet, warum ggf. keine oder nur teilweise eine vorliegt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Arbeiten die Pflegekräfte nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird die Pflege geplant mit Pflegeproblemen, Ressourcen, Pflegezielen, Pflegemaßnahmen und Evaluation (Überprüfung / Auswertung)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Berücksichtigen die Pflegekräfte bei der Durchführung der Körperpflege die individuellen Wünsche und Gewohnheiten der Klienten? Sind die Wünsche und Gewohnheiten der Klienten nachvollziehbar dokumentiert, etwa:

  • im Dokument des Erstgespräches
  • im Biografieteil der Pflegedokumentation
  • in der Pflegeplanung, insbesondere im Maßnahmenteil?
Der MDK kann auch im Einzelfall bei einem ausgewählten Klienten bei der Durchführung des ausgewählten Leistungskomplexes dabei sein und beobachten.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Falls Leistungen im Bereich der Ausscheidungen vereinbart wurden, werden Ressourcen und Risiken durch die Pflegekräfte erfasst? Sind die Ressourcen und Risiken der Klienten nachvollziehbar dokumentiert, etwa:

  • in der Pflegeplanung
  • im Berichtsblatt
  • im Dokument des Erstgespräches?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dokumentieren die Pflegekräfte die Leistungen zur Unterstützung bei Ausscheidungen / Inkontinenzversorgung nachvollziehbar in der Pflegedokumentation? Werden diese Leistungen in der Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis entsprechend der Vereinbarung abgezeichnet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung durchgeführt und entsprechend in der Pflegeplanung dokumentiert? Sind die vereinbarten Leistungen (etwa aktive und passive Bewegungsübungen, gehen einer bestimmten Wegstrecke) nachvollziehbar z.B. in der Pflegeplanung aufgelistet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Lassen sich der Verlauf und die Entwicklung im Bereich der Mobilität nachvollziehen? Nachweis durch die regelmäßige Auswertung der Pflegeplanung und ggf. durch Anpassungen der einzelnen Maßnahmen.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Wird im Pflegeprozess unterschieden, welche Leistungen vom Pflegedienst, vom Klienten selbst und seinen Angehörigen / Bezugspersonen erbracht werden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden im Pflegeprozess die hauswirtschaftlichen Dienstleistungen, die durch den ambulanten Pflegedienst erbracht werden, dokumentiert? Finden sich diese in den Leistungsnachweisen wieder?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Erfolgt die Evaluation zu festgelegten Zeiten bzw. sofort, wenn sich das Befinden des Klienten verbessert oder verschlechtert? Wird dieses dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Sind die geplanten Maßnahmen in der Pflegeplanung deckungsgleich mit denen im Leistungsnachweis?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Wie werden die Klienten / Angehörigen informiert über den Pflegeprozess? In welcher Form werden sie einbezogen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegeplanung bei demenzkranken Klienten


Werden in der Pflegeplanung (bei den vereinbarten Leistungen) die biografischen und anderen Besonderheiten der demenzkranken Klienten berücksichtigt? Sind also Wünsche, Vorlieben und Abneigungen (etwa im Bereich der Zahnpflege: Vorliebe für süße Kinderzahnpasta) dokumentiert? Werden diese bei der Durchführung der Maßnahmen beachtet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Der biografische Hintergrund, also warum eine Maßnahme so oder anders durchgeführt wird, muss nicht bei der Dokumentation der Maßnahmen aufgeführt werden. Dazu ist das Biografieblatt die richtige Stelle.


Beratung der Angehörigen / Bezugspersonen bei gerontopsychiatrisch veränderten Klienten


Bekommen Angehörige / Bezugspersonen im Rahmen der Pflege und Betreuung Informationen zum Umgang mit ihren demenzkranken Pflegebedürftigen? Werden die Themen Selbstgefährdung, geeignete Beschäftigungsmöglichkeiten und Informationen zur Tagesstrukturierung angesprochen? Ist also in der Pflegedokumentation vermerkt, wie diese Informationsweitergabe stattgefunden hat, etwa die Weitergabe oder der Hinweis auf Broschüren, Selbsthilfegruppen, Internetadressen, Informationsveranstaltungen z.B. bei den Krankenkassen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Geben die Pflegekräfte Tipps in der direkten Pflege an die Angehörigen / Bezugspersonen weiter, um die Pflege und Betreuung des Demenzkranken zu erleichtern, etwa die Kommunikationsform "Validation" oder das Konzept des Fingerfoods zur Ernährung?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Hinweis: Dieser Fragenkomplex zu demenzkranken Klienten wird mit "trifft nicht zu" gewertet, wenn bei dem Pflegebedürftigen keine ärztlich festgestellte gerontopsychiatrische Diagnose vorliegt.


Leistungsnachweise


(zusätzlich): Stimmen die abgezeichneten Leistungen im Leistungsnachweis mit denen in der Pflegeplanung überein?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden die Leistungen tatsächlich erst dann von den Pflegekräften quittiert, wenn sie erbracht worden sind (Stichwort Dokumentenfälschung)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Werden behandlungspflegerische Leistungen auch nur von autorisierten Pflegekräften quittiert (z.B. bei Injektionen durch Pflegefachkräfte oder Pflegehilfskräfte mit Spritzenschein)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind die quittierten Leistungen durch die Handzeichen eindeutig rückverfolgbar?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegebericht (zusätzlich): Erfüllt der Pflegebericht folgende Kriterien?


Wird kontinuierlich und nachvollziehbar eingetragen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden Abweichungen vom geplanten Pflegeprozess begründet dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden aktuell aufgetretene Probleme erfasst und deren Verlauf beschrieben?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden Reaktionen des Klienten auf neue Pflegemaßnahmen erfasst?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird der psychosoziale Zustand des Klienten erfasst?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dokumentieren die Pflegekräfte kritische Ereignisse fachgerecht, z.B. Stürze, Bewusstlosigkeit usw.?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden Veränderungen des Gesundheitszustandes dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden Doppeldokumentationen, wie etwa Vitaldaten, vermieden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Medikamentenblatt Enthält das Medikamentenblatt alle notwendigen Angaben? Hinweis: Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein.


Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


ggf. Häufigkeit der Gabe mit tageszeitlicher Zuordnung

O

O

 

__ . __ . 201_

 


ggf. Hinweis auf selbständige Einnahme

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Bedarfsmedikation Hinweis: Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein.


Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


genaue Indikationsstellung (die Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind unzureichend)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


ggf. Hinweis auf selbständige Einnahme

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dosierung und max. Dosierung in 24 Stunden

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Existiert ein Standard oder eine Richtlinie zur telefonischen Anordnung von Medikamenten durch den behandelnden Arzt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


verordnete Behandlungspflege (hier sind nur die Standards und Maßnahmen nachzuweisen, die tatsächlich auch von ihren Mitarbeitern erbracht werden müssen, weil sie verordnet sind):

Blutdruckmessung / Blutzuckermessung:


Messen die Pflegekräfte gemäß der ärztlichen Verordnung den Blutdruck / den Blutzucker? Werden die Messergebnisse dokumentiert und ausgewertet? Folgen hieraus die notwendigen Konsequenzen, etwa Information des behandelnden Arztes bei einem auffällig hohen Wert oder die Gabe eines Bedarfsmedikaments nach Verordnung? Hinweis: Oft gibt der behandelnde Arzt in der Verordnung schon vor, wie bei Entgleisungen der Werte zu reagieren ist. Sollte das nicht der Fall sein, müssen die Pflegekräfte reagieren, indem sie den Arzt informieren, es dürfen nicht eigenmächtig therapeutische Maßnahmen (z.B. Gabe eines Medikaments oder Ähnliches) ergriffen werden. Der Nachweis über die Reaktion kann im Berichtsblatt erfolgen.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Existieren hierzu die entsprechenden Standards?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Absaugen


Wird das Absaugen des Klienten fachgerecht durchgeführt und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wurde dazu ein Standard entwickelt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Beatmung eines Klienten zu Hause:


Sind die Beatmungsform und -parameter dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind die Vitalparameter insbesondere zusammen mit den Schwellenwerten dokumentiert, bei denen weitere pflegerische bzw. behandlungspflegerische Interventionen erfolgen müssen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind die Pflegekräfte in die Bedienung der Geräte eingewiesen (Medizinproduktebetreiberverordnung)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind die bei Klienten erforderlichen Hilfsmittel zur fachgerechten Durchführung der maschinellen Beatmung dokumentiert und werden diese auch verwendet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden die zu den Wechsel- und Reinigungsintervallen notwendigen Hilfsmittel dokumentiert? Sind sie auch beim Klienten vorhanden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Führen die Pflegekräfte den Wechsel und die Reinigung des gesamten Beatmungssystems fachgerecht und unter den hygienischen Vorschriften durch?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist die Durchführung der erforderlichen und verordneten Maßnahmen zur Beatmung nachvollziehbar dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist der Informationsaustausch mit dem behandelnden Arzt aus der Pflegedokumentation nachvollziehbar?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Geht aus der Pflegedokumentation die Kontaktadresse des externen Supportunternehmens hervor?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Steht bei dem Klienten ein Ersatzgerät mit der identischen Einstellung der Beatmungsparameter bereit, falls das andere Gerät ausfällt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist bei dem beatmeten Klienten immer ein Beatmungsbeutel im Notfall sofort griffbereit?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Prophylaxen bei beatmungspflichtigen Klienten


Führen die Pflegekräfte bei beatmungspflichtigen Menschen folgende Prophylaxemaßnahmen sachgerecht durch und dokumentieren sie diese (etwa im Durchführungsnachweis)?

  • Maßnahmen gegen Pilzinfektionen der Mundschleimhaut
  • Maßnahmen gegen eine Lungenentzündung
  • Maßnahmen gegen eine Entzündung der Ohrspeicheldrüse?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Existieren zu den oben genannten Prophylaxemaßnahmen Standards im Pflegedienst?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Injektionen


Führt die Pflegekraft Injektionen gemäß der ärztlichen Verordnung sachgerecht durch und dokumentiert sie das? Hinweis: Im Pflegedienst sollte festgelegt werden, wer mit welcher Qualifikation bestimmte Injektionen durchführen darf.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Existieren hierzu Standards im Pflegedienst?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kompressionsstrümpfe / -verbände


Wird der Kompressionsverband / die Kompressionsstrümpfe immer erst dann angelegt, wenn die Venen entstaut und die Beine nach einer Hochlagerung nicht angeschwollen sind?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird der Kompressionsverband fachgerecht vom Fuß zum Unterschenkel gewickelt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei Kompressionsstrümpfen / Kompressionsverband auf den richtigen Sitz geachtet, richtige Länge, keine Faltenbildung, keine Abschnürungen, gute Durchblutung der Zehen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Dokumentieren die Pflegekräfte, wenn Klienten Kompressionsstrümpfe / Kompressionsverbände angelegt haben wollen, ohne dass die Venen entstaut sind, obwohl sie von den Pflegekräften auf die richtige Anwendung hingewiesen worden sind? Nachweis über den Pflegebericht. Hinweis: Diese Frage wird auch als "erfüllt" gewertet, wenn der Patient über die richtige Anwendung informiert wurde und z.B. trotzdem auf die Anlage eines Kompressionsverbands ohne entstaute Venen besteht.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Existiert hierzu ein Standard?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Katheterisierung der Harnblase


Führen die Pflegekräfte die Katheterisierung der Harnblase entsprechend der ärztlichen Verordnung durch und dokumentieren sie dies auf einem entsprechenden Formblatt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Existiert hierzu ein Standard?

O

O

 

__ . __ . 201_

 

Stomabehandlung (künstlicher Darmausgang, künstliche Harnableitung)


Führen die Pflegekräfte die Versorgung des Stomas entsprechend der ärztlichen Verordnung durch und dokumentieren sie dies auf einem entsprechenden Formblatt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Existieren hierzu Standards im Pflegedienst?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Darmentleerung


Wird die Darmentleerung mittels Einlauf, Klistier, Klysma oder digitale Enddarmausräumung fachgerecht durchgeführt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Inhalation


Wird mit Inhalationen fachgerecht umgegangen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


i.v. Infusionen


Hat der Arzt die Vorbereitung, praktische Durchführung und Überwachung an die Pflegekraft delegiert und sich vom Können überzeugt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird die Maßnahme fachgerecht durchgeführt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Blasenspülungen


Ist die Informationssammlung nachvollziehbar?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden die Hygienegrundsätze eingehalten?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Entspricht die Maßnahme dem aktuellen Stand des Wissens?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Drainagen


Ist dem Pflegedienst bekannt, um welche Drainage es sich handelt und wann diese gelegt wurde?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Erfolgt die Versorgung unter den notwendigen hygienischen Bedingungen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird das Aussehen des Sekrets beobachtet und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist nachvollziehbar, wie und wann das geschlossenen Drainagesystem gewechselt werden muss?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Instillationen


Wird mit Instillationen (flüssige Medikamente, etwa Tropfen) fachgerecht umgegangen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kälteträger


Wird mit Kälteträgern fachgerecht umgegangen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 

Legen und Wechsel von Magensonden


Wird mit dem Legen und Wechsel von (Gastroduodenalsonden) Magensonden fachgerecht umgegangen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Das Legen und Wechseln einer Gastroduodenalsonde ist Arztaufgabe, kann aber an eine befähigte Pflegefachkraft delegiert werden. Bei einer PEG / PEJ hingegen darf keine Pflegefachkraft die Magensonde legen oder wechseln.


besondere Krankenbeobachtung


Wird mit der besonderen Krankenbeobachtung fachgerecht umgegangen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wechsel und Pflege von Trachealkanülen


Finden sich in der Pflegedokumentation Angaben zur Indikation der Trachealkanüle?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Finden sich Angaben zur Form des Tracheostomas?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind Angaben zum Kanülentyp und zur Kanülengröße vorhanden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind die Häufigkeit und Art und Weise des Wechsels angegeben?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist die Qualifikation der Pflegekraft (z.B. examinierte Pflegekraft, Intensivweiterbildung) festgelegt, also: Durch wen darf die Kanüle gewechselt werden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Liegt eine Ersatzkanüle (meistens eine Nummer kleiner) vor?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird ggf. der Cuffdruck regelmäßig überprüft also gemessen und dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist im Notfall, etwa bei Atemnot durch Verlegung der Kanüle, das Offenhalten des Stomas möglich, z.B. mit Hilfe eines Kilian- Nasenspekulums?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflege von Venenkathertern PVK / ZVK (Ein Venenkatheter darf nur vom Arzt gelegt werden.)


peripherer Venenkatheter:


Ist der venöse Zugang sicher an der Haut fixiert? Gilt für PVK und ZVK.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird immer vor dem Umgang mit dem Venenkather eine gründliche Händedesinfektion durchgeführt? Gilt für PVK und ZVK.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird ausschließlich mit sterilem Material gearbeitet? Gilt für PVK und ZVK.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird beim ersten Anzeichen einer lokalen Entzündung der Arzt informiert und die Infusion unterbrochen? Gilt für PVK und ZVK.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird täglich die Punktionsstelle auf ggf. Druckscherzen untersucht?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden die Transparent- oder Gazeverbände nur bei z.B. Verschmutzung, Ablösung oder Durchfeuchtung gewechselt, aber nicht routinemäßig täglich?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird der Verbandswechsel mit sterilen Handschuhen oder mit der der Non-Touch-Technik durchgeführt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 

zentraler Venenkatheter:


Wird tägliche der Verband und die Punktionsstelle auf Druckschmerz oder Entzündungszeichen untersucht?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei Fieber mit unklarer Ursache an den ZVK gedacht?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird der Verband täglich bei Klienten mit eingeschränkter Kooperation gewechselt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird der Verbandswechsel routinemäßig spätestens nach sieben Tagen gewechselt bei Klienten, die kooperationsfähig sind?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden die Transparent- oder Gazeverbände z.B. bei Verschmutzung, Ablösung, Infektionszeichen oder Durchfeuchtung sofort gewechselt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird beim Verbandswechsel die Punktionsstelle mit alkoholischem Hautdesinfektionsmittel desinfiziert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird darauf geachtet, dass bei Transparentverbänden keine Salben verwendet werden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Hinweis: Alle Leistungen im Rahmen der verordneten Behandlungspflege sollten so dokumentiert werden:

  • Nennung der Maßnahme
  • ggf. Hinweis auf den im Pflegedienst geltenden Pflegestandard
  • die Häufigkeit
  • den Vermerk, wann die Maßnahme vom Arzt wieder abgesetzt wurde
  • Handzeichen der Pflegekraft zur Bestätigung der Durchführung
  • bei Komplikationen: Beschreibung der Komplikation, Festlegung des Zeitpunkts, an dem sie auftrat und Beschreibung der Maßnahmen, die daraus abgeleitet wurden. (im Berichtsblatt)

Sind alle behandlungspflegerischen Maßnahmen mit Handzeichen und Datum dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist ersichtlich, wann die Behandlungspflege an- und abgesetzt wurde?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegeüberleitung


Enthält der Überleitungsbogen folgende Angaben:


Stammdaten

O

O

 

__ . __ . 201_

 


aktuelle Vitalzeichen

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Medikation

O

O

 

__ . __ . 201_

 


ärztliche Diagnosen

O

O

 

__ . __ . 201_

 


bisheriger Pflegestatus (Pflegediagnosen, Hilfe und Unterstützungsbedarf, Hilfsmittel)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


besondere pflegerische Informationen

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Wie wird sichergestellt, dass alle Pflegekräfte über den Überleitungsbogen informiert sind und diesen auch tatsächlich bei jeder Überleitung einsetzen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Wer ist jeweils verantwortlich für das Ausfüllen und Weiterleiten des Überleitungsbogens?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegeprophylaxen


Dekubitusprophylaxe


Werden individuelle haut- und gewebeschonende Lagerungen und Transfertechniken mit erforderlichen Hilfsmitteln bei gefährdeten Klienten durchgeführt, mit denen die Leistung Lagern vereinbart wurde?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kann bei mangelnder Druckentlastung und fehlender Eigenbewegung zeitnah auf eine Weichlagerung umgestellt werden? (Voraussetzung: Die genaue Indikation ist in der Pflegedokumentation beschrieben.)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Sind die Pflegekräfte in der Lage, Eigenbewegungen des Klienten gezielt zu fördern, z.B. durch Techniken aus den Konzepten Bobath, Kinästhetik und der basalen Stimulation?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Wird bei der Ernährung des Patienten auf eine ausreichend hohe Eiweiß-  (für die Wundheilung) und Flüssigkeitszufuhr geachtet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Erfolgt eine sach- und fachgerechte Hautpflege und -beobachtung? (z.B. Hautpflege mit W/O-Produkten, Hautbeobachtung mit dem Fingertest)

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden der Klient und Angehörigen nachweislich beraten zum Thema Dekubitus und Dekubitusprophylaxe?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kontrakturenprophylaxe


Erfassen die Pflegekräfte bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen z.B. zur Körperpflege bei Patienten das individuelle Risiko für Kontrakturen, etwa im Berichtsblatt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Führt die Pflegekraft bei gefährdeten Klienten dann im Rahmen etwa der Körperpflege im Bett, Leistungen zur Mobilität oder beim Lagern prophylaktische Maßnahmen durch? Etwa eine physiologische Lagerung oder aktive oder passive Bewegungsübungen? Hinweis: Die Durchführung dieser Prophylaxemaßnahmen wird nur gefordert, wenn sie im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang mit den vereinbarten Leistungen stehen. Im Einzelfall prüft der MDK diese Forderung in Form einer teilnehmenden Beobachtung.

O

O

 

__ . __ . 201_

 


zusätzlich: Leitet die Pflegefachkraft die pflegenden Angehörigen an, wie und wie häufig am Tag aktive und passive Bewegungsübungen durchgeführt werden können, wie ein Lagerungs- und Bewegungsplan umgesetzt werden kann und wie Hilfsmittel richtig eingesetzt werden können?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


zusätzlich: Hält der Pflegedienst Beratungsmaterial vor für die Laienpflegekräfte?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


O

O

 

__ . __ . 201_

 


Pflegekurs für pflegende Angehörige


(zusätzlich): Bietet der ambulante Pflegedienst nach § 45 SGB XI einen Pflegekurs oder eine individuelle Schulung zu Hause an?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo:

  • In der Regel bieten die Pflegekassen für pflegende Angehörige solche Pflegekurse bis zu einem bestimmten Betrag kostenlos an. Für ambulante Pflegedienste besteht die Möglichkeit, ebenfalls Pflegekurse bzw. individuelle Schulungen zu Hause anzubieten. Dafür muss ein Beratungskonzept für die spezielle häusliche Pflegesituation mit einem Leitfaden für die Anleitung pflegender Angehöriger durch den ambulanten Pflegedienst entwickelt werden. Auch die durchführenden Pflegepersonen müssen bestimmte Qualifikationen vorweisen können, z.B. die Absolvierung eines speziellen Kurses zum Leiter von Pflegekursen, eine Fachweiterbildung zur ambulanten Pflege oder eine Weiterbildung zum Lehrer für Pflegeberufe.
  • Diese Unterlagen werden den Pflegekassen vorgelegt, um einen Abschluss eines Anleitevertrages zu erreichen. Der ambulante Pflegedienst kann diese zusätzliche Dienstleistung danach den Pflegekassen bis zu einem festgelegten Höchstbetrag in Rechnung stellen.

freiheitsentziehende Maßnahmen


Werden freiheitsentziehende Maßnahmen nur dann durchgeführt, wenn ein dahin gehender Gerichtsbeschluss vorliegt oder wenn ein Klient schriftlich eingewilligt hat?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Kann der Pflegedienst nachvollziehbar anhand der Pflegedokumentation belegen, dass er bei Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen ohne richterlichen Beschluss oder schriftliche Patienteneinwilligung aufgrund eines gerechtfertigten Notstands (akute Selbst- oder Fremdgefährdung) gehandelt hat? Wurden diese Maßnahmen nur kurzfristig durchgeführt, bzw. wurde das Vormundschaftsgericht informiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden alle freiheitsentziehenden Maßnahmen, die in der Verantwortung des Pflegedienstes liegen, sachgerecht dokumentiert?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Existiert eine Richtlinie oder ein Standard zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Ist der Gerichtsbeschluss aktuell, und liegt er der Pflegedokumentation in Fotokopie bei?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden auch nur die freiheitsentziehenden Maßnahmen durchgeführt, die im richterlichen Beschluss genannt sind?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Ist dokumentiert, wann die richterliche Genehmigung ausläuft?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


(zusätzlich): Werden die Mitarbeiter regelmäßig zu diesem Thema geschult (Betreuungsrecht, richtiges Anlegen der Fixierungsgurte)?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo:

  • Ohne einen richterlichen Beschluss haben Angehörige selbst mit Vorsorgevollmacht nicht das Recht, freiheitsentziehende Maßnahmen vom ambulanten Pflegedienst zu verlangen.
  • Beispiel:
  • Herr Müller lebt allein in seiner Wohnung. Er sitzt häufig tagsüber ohne eine Sturzgefährdung in einem Rollstuhl. Die Tochter verfügt über eine Vorsorgevollmacht. Sie verlangt vom Pflegepersonal, dass diese Herrn Müller sobald er im Rollstuhl sitzt einen Gürtel umlegt, der ihn im Rollstuhl fixieren soll. Sie begründet es mit der Angst, dass Herr Müller herausfallen könnte, zudem hat sie ja eine Vorsorgevollmacht für ihn.
  • In diesem Beispiel waren die Pflegekräfte unsicher und gaben der Forderung der Tochter nach, denn schließlich möchte man es sich nicht mit den Angehörigen verderben. Tatsächlich handelt es sich um eine freiheitsentziehende Maßnahme ohne richterlichen Beschluss, zumal auch keine akute Gefahrensituation durch z.B. Eigengefährdung vorlag. Erschwerend kommt hinzu, dass ein Klient niemals mit einem Gürtel oder anderen Behelfsgegenstand fixiert werden darf. Für Fixierungsmaßnahmen müssen zugelassene und zu diesem Zweck geeignete Fixierungshilfsmittel verwendet werden.

EDV-gestützte Pflegedokumentation Diese Vergabe der Zugriffsrechte sind den Gutachtern am Computer zu demonstrieren.


Sind die Zugriffsrechte für alle Mitarbeiter, die in der Pflege tätig sind, eindeutig festgelegt?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Können einzelne Eintragungen einem Mitarbeiter zugeordnet werden?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Werden nachträgliche Eintragungen bzw. Veränderungen als solche gekennzeichnet?

O

O

 

__ . __ . 201_

 


Zusatzinfo: Bei einer computergestützten Pflegedokumentation ist es wichtig, dass sich alle Eingaben, die das Pflegepersonal vornimmt, eindeutig zurückverfolgen lassen. Das lässt sich durch eine Vergabe der Zugriffsrechte regeln. Jeder Mitarbeiter bekommt ein persönliches Passwort, mit dessen Hilfe er Eintragungen machen kann. Darüber hinaus bieten die computergestützten Pflegedokumentationssysteme heute an, dass die Behandlungspflege, wie etwa Medikamente verabreichen oder Wundversorgung, nur durch Pflegefachkräfte abgezeichnet werden können. Das bedeutet, eine Pflegehilfskraft kann ohne ausdrückliche Autorisierung keine Wundversorgung quittieren.