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Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)
In der griechischen Mythenwelt wurde Sisyphus dazu verdammt, jeden Tag aufs Neue einen Felsblock einen steilen Hang hinaufzurollen. Eine ganz ähnliche "Sisyphus-Arbeit" ist der Versuch, die Pflegedokumentation in einem ordentlichen Zustand zu halten. Kaum ist der eine Fehler ausgebügelt, findet sich in der folgenden Mappe schon der nächste. Mit unserer Auditcheckliste können Sie Schwachstellen systematisch aufspüren.
Auditcheckliste Teil 5 "Pflegedokumentation" (Version 4 / Ed. 2014 / ambulant)
Frage
erfüllt
Verantwortlich für die Beseitigung des Problems
Mangel wird
abgestellt spätestens bis zum:
Anmerkung
ja
nein
Pflegedokumentation
Verfügt der ambulante Pflegedienst über ein einheitliches Pflegedokumentationssystem?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
(zusätzlich): Sind alle benutzten Formblätter vom gleichen Anbieter?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Hierbei handelt es sich nicht um eine zwingende Voraussetzung, aber der
Erfahrung nach hat jeder Pflegedokumentationsanbieter ein durchdachtes
System und eine eigene Logik, der die Formblätter folgen. Würfelt man
nun verschiedene Anbieter zusammen, kann das Dokumentieren zu Problemen
führen.
(zusätzlich): Basieren alle benutzten Formblätter auf dem gleichen und auf dem vom Pflegedienst gewählten Pflegemodell?
O
O
__ . __ . 201_
Liegt eine aktuelle Namensliste mit allen Mitarbeitern der Pflege sowie mit ihren Handzeichen vor?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Wurde ein Standard zum Umgang mit der Pflegedokumentation erarbeitet?
O
O
__ . __ . 201_
Werden
alle Eintragungen dokumentenecht eingetragen (lesbare
Durchstreichungen, kein Tipp-Ex, keine Eintragungen mit Tinte,
gekennzeichnete nachträgliche Eintragungen)?
O
O
__ . __ . 201_
Werden sämtliche Eintragungen mit Datum und Handzeichen vorgenommen?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Werden die Formblätter fortlaufend nummeriert?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Werden neue Mitarbeiter theoretisch und praktisch in die Handhabung der Pflegedokumentation eingewiesen?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich):
Werden die Klienten und Angehörigen über den Sinn und den Zweck der
Pflegedokumentation aufgeklärt, und wie werden sie mit einbezogen?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Wer
überprüft die Pflegedokumentationen auf die Aktualität hin (Überprüfung
aller Formblätter, insbesondere des Pflegeprozesses, auf inhaltliche
und formale Richtigkeit)? Ist dieses festgelegt?
O
O
__ . __ . 201_
Vollständigkeit und Richtigkeit der Pflegedokumentation
Enthält die standardisierte Pflegedokumentation mindestens folgende Formblätter?
Stammblatt
O
O
__ . __ . 201_
Pflegeanamnese
O
O
__ . __ . 201_
Biografie
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Nehmen Sie nur die Biografiedaten auf, die einen Bezug zu Ihrer Pflege
und zur Betreuung haben. Es ist nicht nötig, eine allumfassende
Biografie des Klienten vorliegen zu haben.
Pflegeplanungsblatt
(Pflegeprobleme, Ressourcen, Pflegeziele, Pflegemaßnahmen, Evaluation)
O
O
__ . __ . 201_
ärztliche Verordnungen (Behandlungspflege)
O
O
__ . __ . 201_
Kommunikation mit dem Arzt
O
O
__ . __ . 201_
Lässt
die Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem Hausarzt
kommuniziert wird, sofern eine ärztlich verordnete Leistung vereinbart
wurde oder diese ggf. notwendig wird?
O
O
__ . __ . 201_
Kann der Pflegedienst
diese Kommunikation über Einträge in der Pflegedokumentation, durch
Vorlage der ärztlich verordneten Leistung oder durch andere geeignete
Belege nachweisen?
O
O
__ . __ . 201_
Wird
grundsätzlich nachvollziehbar mit dem Arzt Rücksprache gehalten bei
Normwertabweichung (z.B. RR, BZ, Temperatur), bei Notfallsituationen
oder bei Gesundheitsveränderungen, die unmittelbar mit der erbrachten
Leistung in Zusammenhang stehen?
Hinweis: Nicht bewertet wird diese Frage wenn:
O
O
__ . __ . 201_
Medikamentenblatt
O
O
__ . __ . 201_
Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis
O
O
__ . __ . 201_
Pflegebericht
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Die Spalte "Uhrzeit" im Pflegebericht muss die Uhrzeit des Eintragens
im Berichtsblatt enthalten und nicht die Uhrzeit des Ereignisses beim
Klienten.
Bewegungs- / Lagerungsplan
O
O
__ . __ . 201_
Führen die Pflegekräfte
im Rahmen der vereinbarten Leistung "Lagern", bei dekubitusgefährdeten
Klienten haut -und gewebeschonende Lagerungs- und Bewegungstechniken
durch? Nutzen Sie die entsprechenden Hilfsmittel? Daraus folgt, dass
die Mitarbeiter Grundkenntnisse etwa zu den Konzepten Kinästhetik,
Bobath bei Schlaganfallpatienten und Ähnliches haben sollten. Geben sie
ihre Techniken ggf. an die pflegenden Angehörigen weiter?
O
O
__ . __ . 201_
Trink- / Bilanzierungsplan
O
O
__ . __ . 201_
Wird die vereinbarte
Leistung zur Flüssigkeitsaufnahme durchgeführt und nachvollziehbar in
der Pflegedokumentation festgehalten? Nachweis etwa durch die
Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis oder durch den Trinkplan.
O
O
__ . __ . 201_
Dokumentieren
die Pflegekräfte bei den jeweiligen Klienten die individuellen
Ressourcen und Risiken im Bereich der Flüssigkeitsversorgung? Nachweis
entweder über das Formular "Trinkplan" oder über die Pflegeplanung.
O
O
__ . __ . 201_
Noch
ein Hinweis zu Schnabelbechern: Diese sollten bei Pflegebedürftigen
nicht mehr eingesetzt werden (es sei denn auf eigenen Wunsch).
Schnabelbecher ermöglichen keinen physiologischen Trinkvorgang.
Intervenieren
die Pflegekräfte grundsätzlich bei allen ihren zu pflegenden Klienten,
bei denen sie ein Selbstversorgungsdefizit bei der Flüssigkeitsaufnahme
beobachten und feststellen? Machen sie also den Pflegebedürftigen bzw.
seine Angehörigen auf das Problem aufmerksam? Geben sie Hilfestellungen
bzw. den Rat, den Sachverhalt vom Hausarzt abklären zu lassen? Wird der
Vorgang etwa im Berichtsblatt nachvollziehbar dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Verfügt der Pflegedienst
über Informations- und Beratungsmaterial, dass dem Klienten
ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Folgende Symptome deuten auf ein Flüssigkeitsdefizit hin:
O
O
__ . __ . 201_
Ernährungsplan
Werden
bei allen Klienten zu Beginn der Pflege und Betreuung der
Ernährungsstatus geprüft und festgestellt, ob ein Risiko besteht
mithilfe eines Screenings? Wird dabei das Ernährungsverhalten über
mehrere Tage hinweg beobachtet und dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden das Gewicht und die Größe für die Errechnung des BMIs des Patienten bei Aufnahme der Pflege dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Berücksichtigen die
Pflegekräfte bei den Leistungen der Ernährung / Unterstützung bei der
Nahrungsaufnahme die individuellen Wünsche und Gewohnheiten der
Patienten?
Daraus folgt, dass die Wünsche und Gewohnheiten hinsichtlich des Essens
und des Trinkens des Klienten an einer Stelle in der
Pflegedokumentation vermerkt sein müssen. Das muss nicht zwangsläufig
in einem eigenen Formblatt "Ernährung" geschehen, sondern kann auch in
der Pflegeplanung, insbesondere im Maßnahmenteil dokumentiert werden.
Zur Überprüfung kann der MDK auch im Einzelfall bei einem ausgewählten
Klienten bei der Durchführung des ausgewählten Leistungskomplexes dabei
sein und beobachten.
O
O
__ . __ . 201_
Wird
die vereinbarte Leistung zur Nahrungsaufnahme durchgeführt und
nachvollziehbar in der Pflegedokumentation festgehalten? Nachweis etwa
durch die Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis.
O
O
__ . __ . 201_
Dokumentieren die
Pflegekräfte bei den jeweiligen Klienten die individuellen Ressourcen
und Risiken (etwa Schluckstörung, Demenz) im Bereich der
Nahrungsaufnahme? Nachweis entweder über das Formular "Ernährung" oder
über die Pflegeplanung.
O
O
__ . __ . 201_
Intervenieren
die Pflegekräfte grundsätzlich bei allen ihren zu pflegenden Klienten,
bei denen sie ein Selbstversorgungsdefizit in der Ernährung beobachten
und feststellen? Wird dafür der BMI regelmäßig ermittelt?
Machen sie also den Pflegebedürftigen bzw. seine Angehörigen auf das
Problem aufmerksam und geben sie Hilfestellungen bzw. den Rat, den
Sachverhalt vom Hausarzt abklären zu lassen? Werden die Möglichkeiten
der Logopädie ausgeschöpft und Ähnliches? Werden die Vorgänge etwa im
Berichtsblatt nachvollziehbar dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Verfügt der Pflegedienst
über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Klienten ausgehändigt
wird? Wird das auch dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Ernährungsdefizit hin:
O
O
__ . __ . 201_
PEG / PEJ
Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, wie die Ernährung des Klienten geschieht?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Die Gutachter möchten aus der Dokumentation ersehen, ob der Patient
vollständig oder teilweise über die Magensonde ernährt wird. Sie
möchten wissen, ob der Patient noch zusätzlich oral Nahrung und
Flüssigkeit zu sich nehmen kann. Darüber hinaus muss dokumentiert sein,
wie viel Kalorien und Flüssigkeit in 24 Stunden mit welcher Flussrate
verabreicht werden. Und die Art der Applikation per Pumpe, per
Schwerkraft oder per Bolus.
Oder aber, ob die Flüssigkeit oder Nahrung auf andere Art verabreicht
wird, etwa per subkutane Infusion, per i.v.-Infusion oder anderen
Hilfsmitteln.
Überleitungsbogen
Wunddokumentation
chronische Wunden / Dekubitus
(Eine Wunde ist dann chronisch, wenn
diese nach vier bis zwölf Wochen trotz konsequenter Therapie keine
eindeutigen Heilungstendenzen aufweist.)
O
O
__ . __ . 201_
Ist aus der
Dokumentation nachzuvollziehen, wann und wo sich der Klient die
chronische Wunde zugezogen hat? (Pflegeheim, zu Hause oder z.B. im
Krankenhaus)
O
O
__ . __ . 201_
Werden
der Wundtyp und -verlauf exakt und regelmäßig dokumentiert (Größe,
Tiefe, Lage, Wundrand, Wundumgebung, Wundgeruch, Wundstadien, Verlauf,
Infektionszeichen)?
O
O
__ . __ . 201_
Wird der Pflegebedürftige entsprechend seinen Ressourcen in das Wundmanagement miteinbezogen?
O
O
__ . __ . 201_
Ist die Behandlung der Wunde auf dem neusten Stand des Wissens; insbesondere dem Expertenstandard?
O
O
__ . __ . 201_
Wird die
Wunddokumentation regelmäßig ausgewertet (spätestens alle vier Wochen),
ggf. der Arzt informiert und die Maßnahmen angepasst?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo: Der Arzt ist zu informieren, wenn:
Sturzrisikoeinschätzung
Wird bei allen Klienten zu Beginn des Vertragsverhältnisses das individuelle Sturzrisiko erhoben und dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden Sturzereignisse dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden individuelle Maßnahmen ergriffen und durchgeführt, um das Sturzrisiko zu senken, insbesondere:
O
O
__ . __ . 201_
Werden bei Klienten mit einem erhöhten Sturzrisiko die Sturzrisikofaktoren immer aktuell ermittelt und beschrieben?
O
O
__ . __ . 201_
Verfügt
der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial zur
Sturzprophylaxe, dass dem Patienten und seinen pflegenden Angehörigen
ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Wird die Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen nachweislich geplant und umgesetzt?
O
O
__ . __ . 201_
Schmerzerfassung mit Skala
Findet eine enge
Zusammenarbeit bei Schmerzpatienten zwischen den Pflegekräften und dem
behandelnden Arzt statt? Der Nachweis soll über die
Pflegedokumentation, Telefonnotizen oder andere Belege geführt werden.
O
O
__ . __ . 201_
Geht
diese Zusammenarbeit aus der Pflegedokumentation hervor, beispielsweise
dass der Arzt sofort informiert und gerufen wird, wenn schmerzstillende
Medikamente nicht mehr ausreichend wirken?
O
O
__ . __ . 201_
Schätzen die Pflegekräfte mit dem Klienten zusammen regelmäßig die Schmerzen mithilfe einer Skala ein? Ist dieses dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Enthält
die Erfassung die Schmerzlokalisation, die Intensität, den zeitlichen
Verlauf (erstes Auftreten, Tagesprofil), verstärkende und lindernde
Faktoren, Auswirkung auf das Alltagsleben?
O
O
__ . __ . 201_
Werden bei Klienten, die
nur eingeschränkt (etwa weil sie dement sind) kommunizieren können,
Rückschlüsse durch Beobachtungen gezogen und dokumentiert? Die
Pflegekräfte sind dabei auch auf die Beobachtungen und Rückmeldungen
der pflegenden Angehörigen angewiesen.
O
O
__ . __ . 201_
Benutzt
der Pflegedienst bei Pflegebedürftigen, die stärker an Demenz erkrankt
sind, geeignete Assessmentinstrumente, wie etwa die BESD-Skala zur
Fremdeinschätzung von Schmerzen?
O
O
__ . __ . 201_
zusätzlich: Werden die
pflegenden Angehörigen zum Thema Schmerzmanagement geschult und
angeleitet, sodass diese auch eingreifen können, wenn keine
Pflegekräfte vor Ort sind?
O
O
__ . __ . 201_
Verfügt der Pflegedienst über Informations- und Beratungsmaterial, dass dem
Klienten bzw. seinen Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch
dokumentiert? Umfasst die Beratung auch nichtmedikamentöse Maßnahmen
gegen Schmerzen, wie etwa Hitze- und Kälteanwendungen, Biofeedback,
Bachblütentherapie, Akupunktur usw.
O
O
__ . __ . 201_
Fixierung
O
O
__ . __ . 201_
Gewichtsverlauf
O
O
__ . __ . 201_
Harnkontinenz
Werden
bei allen Klienten mit Harninkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die
individuellen Ressourcen und Risiken erhoben und dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden bei Klienten mit
einer Harninkontinenz geeignete Inkontinenzprodukte verwendet, soweit
der Pflegedienst darauf Einfluss hat?
O
O
__ . __ . 201_
Wird
ein Kontinenzprofil erstellt? (Im PQSG-Magazin haben wir im Standard
"Erstellung und Nutzung von Kontinenzprofilen" viele Anregungen zu dem
Thema. Auch andere Seiten im Internet zeigen kostenfrei, wie
verschiedene Dokumente aussehen könnten, z.B. eine Einschätzung zur
Kontinenzsituation oder eine Inkontinenzanamnese.)
O
O
__ . __ . 201_
Geht aus der
Pflegeplanung die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen hervor, etwa
die Maßnahme Beckenbodentraining mit dem Krankengymnasten?
O
O
__ . __ . 201_
Wird nach ärztlicher Anordnung ein Blasenkatheter nach den geltenden hygienischen Grundsätzen gelegt?
Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn der Pflegedienst
schriftlich darlegt, dass die Anordnung des Arztes nicht auf dem
aktuellen Stand des Wissens basiert. Und dass sie den Arzt um eine neue
Anordnung gebeten hat.
O
O
__ . __ . 201_
Dekubitusrisikoeinschätzung
mit Skala:
(Seit der Aktualisierung des Expertenstandards
Dekubitusprohylaxe 2010 ist die Empfehlung der Braden-Skala für die
Altenpflege aufgehoben. Das bedeutet aber nicht, dass in Zukunft
überhaupt nicht mehr mit einer Einschätzungsskala weitergearbeitet
werden kann. Das DNQP sagt lediglich, dass es keine Rangfolge der über
30 verschiedenen Skalen festlegen kann. Wenn eine Skala genutzt wird,
müssen die abgebildeten Risiken der Skala zu der jeweiligen
Patientengruppe mit ihren Einschränkungen passen.)
O
O
__ . __ . 201_
Wird
bei Klienten, die Leistungen zur Grundpflege erhalten und bei denen ein
Dekubitusrisiko erkennbar ist, zu Beginn der Pflege das individuelle
Dekubitusrisiko eingeschätzt? Werden daraus die entsprechenden
Maßnahmen abgeleitet und dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Kommt es zwischen Gutachter und Ihrer Pflegefachkraft bei der
Einschätzung zu einer unterschiedlichen Auffassung, muss der Prüfer
seine abweichende Meinung anhand der Risikoeinschätzung belegen. Dafür
soll er die gleiche Skala verwenden, die Sie auch in ihrer Einrichtung
nutzen (mit der Einschränkung, dass es sich um gängige Skalen handeln
muss, wie etwa der Norton- oder Bradenskala.)
Wird bei gefährdeten Klienten in individuell festgelegten Intervallen das jeweilige Risiko neu eingeschätzt und dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Wird unverzüglich eine
neue Risikoeinschätzung vorgenommen, wenn beim Klienten eine akute
Verschlechterung in den betreffenden Parametern Aktivität, Ernährung,
Reibung / Scherkräfte usw. eintritt? Wird die überarbeitete
Einschätzung mit den entsprechenden geänderten Maßnahmen dokumentiert?
Verschlechterungen können sein: akute Erkrankungen, z.B. fiebrige
Infekte, neu gelegte Sonden, Katheter, die Druck ausüben usw.
O
O
__ . __ . 201_
Erfolgt
nachvollziehbar ein Eintrag in der Pflegedokumentation zur
Dekubitusrisikoerfassung, wenn es zu Veränderungen in zeitlichen und
inhaltlichen Zusammenhängen kommt (etwa Verringerung der Einsätze oder
veränderte Leistungen)?
O
O
__ . __ . 201_
Verfügt der Pflegedienst
über Informations- und Beratungsmaterial zur Dekubitusprophylaxe, das
dem Klienten ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
hauswirtschaftliche Versorgung
O
O
__ . __ . 201_
hauswirtschaftliche Durchführung
O
O
__ . __ . 201_
medizinischer Bedarf
O
O
__ . __ . 201_
Weitere, z.B. soziale Betreuungsleistungen
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Stammblatt:
Folgende Angaben sollten im Stammblatt vermerkt werden:
Angaben zur Person / ggf. Konfession
O
O
__ . __ . 201_
Versicherungsdaten
O
O
__ . __ . 201_
Pflegestufe
O
O
__ . __ . 201_
Beginn der Pflege
O
O
__ . __ . 201_
pflegebegründete Pflegediagnosen
O
O
__ . __ . 201_
bestehende Allergien
O
O
__ . __ . 201_
Kostform
O
O
__ . __ . 201_
medizinisch / therapeutische Versorgungssituation
O
O
__ . __ . 201_
Information für Notfallsituationen (Adressen und Telefonnummern der Angehörigen / Bezugspersonen)
O
O
__ . __ . 201_
Aufenthalte in anderen Einrichtungen (Krankenhaus, Tagespflege, Reha, Kurzzeitpflege) mit Angabe des genauen Zeitraumes
O
O
__ . __ . 201_
Hilfsmittel
O
O
__ . __ . 201_
Angaben zu gesetzlichem Betreuer oder Angehörigen mit Betreuungsumfang oder Vorsorgevollmachten
O
O
__ . __ . 201_
ggf. Hinweis auf Patientenverfügung
O
O
__ . __ . 201_
Angaben zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen
O
O
__ . __ . 201_
Hausarzt
O
O
__ . __ . 201_
weitere Dienste, die in die Betreuung des Pflegebedürftigen eingebunden sind, z.B. Hausnotruf, Essen auf Rädern, Fahrdienst
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Pflegebegründete Pflegediagnosen sind nicht zu verwechseln mit
ärztlichen Diagnosen. Aus einer pflegebegründeten Pflegediagnose leitet
sich ab, welche pflegerischen Maßnahmen bei einem bestimmten
Krankheitsbild ergriffen werden müssen. Ein Arzt leitet aus seiner
Diagnose ab, welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden müssen,
also etwa die Gabe von Medikamenten oder die Durchführung einer
Operation.
pflegebegründete Diagnosen bei Morbus Parkinson:
pflegerische Maßnahmen z.B.:
Pflegeanamnese / Pflegeplanung:
Hinweis:
Pflegeplanungen müssen nur für pflegebedürftige Klienten erstellt
werden, die in der Pflegestufe 1 bis 3 eingestuft sind. Für Klienten
mit der Pflegestufe 0 besteht kein Pflegebedarf, somit ist keine
Pflegeplanung notwendig.
Wird nach Aufnahme
der Pflege des Klienten zeitnah eine Pflegeanamnese mit Datum und
Handzeichen durch eine Pflegefachkraft erstellt?
O
O
__ . __ . 201_
Enthält
die Pflegeanamnese eine Biografie des Patienten bzw. wird begründet,
warum ggf. keine oder nur teilweise eine vorliegt?
O
O
__ . __ . 201_
Arbeiten die Pflegekräfte nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses?
O
O
__ . __ . 201_
Wird
die Pflege geplant mit Pflegeproblemen, Ressourcen, Pflegezielen,
Pflegemaßnahmen und Evaluation (Überprüfung / Auswertung)?
O
O
__ . __ . 201_
Berücksichtigen die Pflegekräfte bei der Durchführung der Körperpflege
die individuellen Wünsche und Gewohnheiten der Klienten?
Sind die Wünsche und Gewohnheiten der Klienten nachvollziehbar dokumentiert, etwa:
O
O
__ . __ . 201_
Falls Leistungen im Bereich der Ausscheidungen vereinbart wurden, werden Ressourcen und Risiken durch die Pflegekräfte erfasst?
Sind die Ressourcen und Risiken der Klienten nachvollziehbar dokumentiert, etwa:
O
O
__ . __ . 201_
Dokumentieren die Pflegekräfte die Leistungen zur Unterstützung bei
Ausscheidungen / Inkontinenzversorgung nachvollziehbar in der
Pflegedokumentation?
Werden diese Leistungen in der Durchführungskontrolle / Leistungsnachweis entsprechend der Vereinbarung abgezeichnet?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die vereinbarten
Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung durchgeführt und
entsprechend in der Pflegeplanung dokumentiert?
Sind die vereinbarten Leistungen (etwa aktive und passive
Bewegungsübungen, gehen einer bestimmten Wegstrecke) nachvollziehbar
z.B. in der Pflegeplanung aufgelistet?
O
O
__ . __ . 201_
Lassen
sich der Verlauf und die Entwicklung im Bereich der Mobilität
nachvollziehen? Nachweis durch die regelmäßige Auswertung der
Pflegeplanung und ggf. durch Anpassungen der einzelnen Maßnahmen.
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Wird im
Pflegeprozess unterschieden, welche Leistungen vom Pflegedienst, vom
Klienten selbst und seinen Angehörigen / Bezugspersonen erbracht werden?
O
O
__ . __ . 201_
Werden
im Pflegeprozess die hauswirtschaftlichen Dienstleistungen, die durch
den ambulanten Pflegedienst erbracht werden, dokumentiert? Finden sich
diese in den Leistungsnachweisen wieder?
O
O
__ . __ . 201_
Erfolgt
die Evaluation zu festgelegten Zeiten bzw. sofort, wenn sich das
Befinden des Klienten verbessert oder verschlechtert? Wird dieses
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Sind die geplanten Maßnahmen in der Pflegeplanung deckungsgleich mit denen im Leistungsnachweis?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich): Wie werden die Klienten / Angehörigen informiert über den Pflegeprozess? In welcher Form werden sie einbezogen?
O
O
__ . __ . 201_
Pflegeplanung bei demenzkranken Klienten
Werden
in der Pflegeplanung (bei den vereinbarten Leistungen) die
biografischen und anderen Besonderheiten der demenzkranken Klienten
berücksichtigt? Sind also Wünsche, Vorlieben und Abneigungen (etwa im
Bereich der Zahnpflege: Vorliebe für süße Kinderzahnpasta)
dokumentiert? Werden diese bei der Durchführung der Maßnahmen beachtet?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Der biografische Hintergrund, also warum eine Maßnahme so oder anders
durchgeführt wird, muss nicht bei der Dokumentation der Maßnahmen
aufgeführt werden. Dazu ist das Biografieblatt die richtige Stelle.
Beratung der Angehörigen / Bezugspersonen bei gerontopsychiatrisch veränderten Klienten
Bekommen
Angehörige / Bezugspersonen im Rahmen der Pflege und Betreuung
Informationen zum Umgang mit ihren demenzkranken Pflegebedürftigen?
Werden die Themen Selbstgefährdung, geeignete
Beschäftigungsmöglichkeiten und Informationen zur Tagesstrukturierung
angesprochen?
Ist
also in der Pflegedokumentation vermerkt, wie diese
Informationsweitergabe stattgefunden hat, etwa die Weitergabe oder der
Hinweis auf Broschüren, Selbsthilfegruppen, Internetadressen,
Informationsveranstaltungen z.B. bei den Krankenkassen?
O
O
__ . __ . 201_
Geben die Pflegekräfte
Tipps in der direkten Pflege an die Angehörigen / Bezugspersonen
weiter, um die Pflege und Betreuung des Demenzkranken zu erleichtern,
etwa die Kommunikationsform "Validation" oder das Konzept des
Fingerfoods zur Ernährung?
O
O
__ . __ . 201_
Hinweis:
Dieser Fragenkomplex zu demenzkranken Klienten wird mit "trifft nicht
zu" gewertet, wenn bei dem Pflegebedürftigen keine ärztlich
festgestellte gerontopsychiatrische Diagnose vorliegt.
Leistungsnachweise
(zusätzlich): Stimmen die abgezeichneten Leistungen im Leistungsnachweis mit denen in der Pflegeplanung überein?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die Leistungen
tatsächlich erst dann von den Pflegekräften quittiert, wenn sie
erbracht worden sind (Stichwort Dokumentenfälschung)?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich):
Werden behandlungspflegerische Leistungen auch nur von autorisierten
Pflegekräften quittiert (z.B. bei Injektionen durch Pflegefachkräfte
oder Pflegehilfskräfte mit Spritzenschein)?
O
O
__ . __ . 201_
Sind die quittierten Leistungen durch die Handzeichen eindeutig rückverfolgbar?
O
O
__ . __ . 201_
Pflegebericht
(zusätzlich): Erfüllt der Pflegebericht folgende Kriterien?
Wird kontinuierlich und nachvollziehbar eingetragen?
O
O
__ . __ . 201_
Werden Abweichungen vom geplanten Pflegeprozess begründet dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden aktuell aufgetretene Probleme erfasst und deren Verlauf beschrieben?
O
O
__ . __ . 201_
Werden Reaktionen des Klienten auf neue Pflegemaßnahmen erfasst?
O
O
__ . __ . 201_
Wird der psychosoziale Zustand des Klienten erfasst?
O
O
__ . __ . 201_
Dokumentieren die Pflegekräfte kritische Ereignisse fachgerecht, z.B. Stürze, Bewusstlosigkeit usw.?
O
O
__ . __ . 201_
Werden Veränderungen des Gesundheitszustandes dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Werden Doppeldokumentationen, wie etwa Vitaldaten, vermieden?
O
O
__ . __ . 201_
Medikamentenblatt
Enthält das
Medikamentenblatt alle notwendigen Angaben? Hinweis: Die Durchschrift
der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein.
Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration
O
O
__ . __ . 201_
Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)
O
O
__ . __ . 201_
ggf. Häufigkeit der Gabe mit tageszeitlicher Zuordnung
O
O
__ . __ . 201_
ggf. Hinweis auf selbständige Einnahme
O
O
__ . __ . 201_
Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?
O
O
__ . __ . 201_
Bedarfsmedikation
Hinweis: Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein.
Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration
O
O
__ . __ . 201_
Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)
O
O
__ . __ . 201_
genaue Indikationsstellung (die Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind unzureichend)
O
O
__ . __ . 201_
ggf. Hinweis auf selbständige Einnahme
O
O
__ . __ . 201_
Dosierung und max. Dosierung in 24 Stunden
O
O
__ . __ . 201_
Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?
O
O
__ . __ . 201_
(zusätzlich):
Existiert ein Standard oder eine Richtlinie zur telefonischen Anordnung
von Medikamenten durch den behandelnden Arzt?
O
O
__ . __ . 201_
verordnete Behandlungspflege
(hier sind nur die Standards und Maßnahmen nachzuweisen, die
tatsächlich auch von ihren Mitarbeitern erbracht werden müssen, weil
sie verordnet sind):
Blutdruckmessung / Blutzuckermessung:
Messen die Pflegekräfte
gemäß der ärztlichen Verordnung den Blutdruck / den Blutzucker? Werden
die Messergebnisse dokumentiert und ausgewertet? Folgen hieraus die
notwendigen Konsequenzen, etwa Information des behandelnden Arztes bei
einem auffällig hohen Wert oder die Gabe eines Bedarfsmedikaments nach
Verordnung?
Hinweis: Oft gibt der behandelnde Arzt in der Verordnung schon vor, wie
bei Entgleisungen der Werte zu reagieren ist. Sollte das nicht der Fall
sein, müssen die Pflegekräfte reagieren, indem sie den Arzt
informieren, es dürfen nicht eigenmächtig therapeutische Maßnahmen
(z.B. Gabe eines Medikaments oder Ähnliches) ergriffen werden. Der
Nachweis über die Reaktion kann im Berichtsblatt erfolgen.
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O
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Existieren hierzu die entsprechenden Standards?
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O
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Absaugen
Wird das Absaugen des Klienten fachgerecht durchgeführt und dokumentiert?
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O
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Wurde dazu ein Standard entwickelt?
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Beatmung eines Klienten zu Hause:
Sind die Beatmungsform und -parameter dokumentiert?
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O
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Sind die Vitalparameter
insbesondere zusammen mit den Schwellenwerten dokumentiert, bei denen
weitere pflegerische bzw. behandlungspflegerische Interventionen
erfolgen müssen?
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O
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Sind die Pflegekräfte in die Bedienung der Geräte eingewiesen (Medizinproduktebetreiberverordnung)?
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O
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Sind
die bei Klienten erforderlichen Hilfsmittel zur fachgerechten
Durchführung der maschinellen Beatmung dokumentiert und werden diese
auch verwendet?
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Werden die zu den
Wechsel- und Reinigungsintervallen notwendigen Hilfsmittel
dokumentiert? Sind sie auch beim Klienten vorhanden?
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Führen
die Pflegekräfte den Wechsel und die Reinigung des gesamten
Beatmungssystems fachgerecht und unter den hygienischen Vorschriften
durch?
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Ist die Durchführung der erforderlichen und verordneten Maßnahmen zur Beatmung nachvollziehbar dokumentiert?
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Ist der Informationsaustausch mit dem behandelnden Arzt aus der Pflegedokumentation nachvollziehbar?
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Geht aus der Pflegedokumentation die Kontaktadresse des externen Supportunternehmens hervor?
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Steht
bei dem Klienten ein Ersatzgerät mit der identischen Einstellung der
Beatmungsparameter bereit, falls das andere Gerät ausfällt?
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Ist bei dem beatmeten Klienten immer ein Beatmungsbeutel im Notfall sofort griffbereit?
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Prophylaxen bei beatmungspflichtigen Klienten
Führen
die Pflegekräfte bei beatmungspflichtigen Menschen folgende
Prophylaxemaßnahmen sachgerecht durch und dokumentieren sie diese (etwa
im Durchführungsnachweis)?
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Existieren zu den oben genannten Prophylaxemaßnahmen Standards im Pflegedienst?
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Injektionen
Führt die Pflegekraft Injektionen gemäß der ärztlichen Verordnung sachgerecht durch und dokumentiert sie das?
Hinweis: Im Pflegedienst sollte festgelegt werden, wer mit welcher Qualifikation bestimmte Injektionen durchführen darf.
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Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.
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O
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Existieren hierzu Standards im Pflegedienst?
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Kompressionsstrümpfe / -verbände
Wird
der Kompressionsverband / die Kompressionsstrümpfe immer erst dann
angelegt, wenn die Venen entstaut und die Beine nach einer Hochlagerung
nicht angeschwollen sind?
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Wird der Kompressionsverband fachgerecht vom Fuß zum Unterschenkel gewickelt?
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Wird
bei Kompressionsstrümpfen / Kompressionsverband auf den richtigen Sitz
geachtet, richtige Länge, keine Faltenbildung, keine Abschnürungen,
gute Durchblutung der Zehen?
O
O
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Dokumentieren die
Pflegekräfte, wenn Klienten Kompressionsstrümpfe / Kompressionsverbände
angelegt haben wollen, ohne dass die Venen entstaut sind, obwohl sie
von den Pflegekräften auf die richtige Anwendung hingewiesen worden
sind? Nachweis über den Pflegebericht.
Hinweis: Diese Frage wird auch als "erfüllt" gewertet, wenn der Patient
über die richtige Anwendung informiert wurde und z.B. trotzdem auf die
Anlage eines Kompressionsverbands ohne entstaute Venen besteht.
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O
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Existiert hierzu ein Standard?
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O
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Katheterisierung der Harnblase
Führen die Pflegekräfte
die Katheterisierung der Harnblase entsprechend der ärztlichen
Verordnung durch und dokumentieren sie dies auf einem entsprechenden
Formblatt?
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Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.
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Existiert hierzu ein Standard?
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Stomabehandlung (künstlicher Darmausgang, künstliche Harnableitung)
Führen die Pflegekräfte
die Versorgung des Stomas entsprechend der ärztlichen Verordnung durch
und dokumentieren sie dies auf einem entsprechenden Formblatt?
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Wird bei Komplikationen der Arzt informiert? Nachweis über die Pflegedokumentation.
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Existieren hierzu Standards im Pflegedienst?
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Darmentleerung
Wird die Darmentleerung mittels Einlauf, Klistier, Klysma oder digitale Enddarmausräumung fachgerecht durchgeführt?
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Inhalation
Wird mit Inhalationen fachgerecht umgegangen?
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i.v. Infusionen
Hat
der Arzt die Vorbereitung, praktische Durchführung und Überwachung an
die Pflegekraft delegiert und sich vom Können überzeugt?
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Wird die Maßnahme fachgerecht durchgeführt?
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Blasenspülungen
Ist die Informationssammlung nachvollziehbar?
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Werden die Hygienegrundsätze eingehalten?
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Entspricht die Maßnahme dem aktuellen Stand des Wissens?
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Drainagen
Ist dem Pflegedienst bekannt, um welche Drainage es sich handelt und wann diese gelegt wurde?
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Erfolgt die Versorgung unter den notwendigen hygienischen Bedingungen?
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Wird das Aussehen des Sekrets beobachtet und dokumentiert?
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Ist nachvollziehbar, wie und wann das geschlossenen Drainagesystem gewechselt werden muss?
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O
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Instillationen
Wird mit Instillationen (flüssige Medikamente, etwa Tropfen) fachgerecht umgegangen?
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Kälteträger
Wird mit Kälteträgern fachgerecht umgegangen?
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Legen und Wechsel von Magensonden
Wird mit dem Legen und Wechsel von (Gastroduodenalsonden) Magensonden fachgerecht umgegangen?
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O
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Zusatzinfo:
Das Legen und Wechseln einer Gastroduodenalsonde ist Arztaufgabe, kann
aber an eine befähigte Pflegefachkraft delegiert werden. Bei einer PEG
/ PEJ hingegen darf keine Pflegefachkraft die Magensonde legen
oder wechseln.
besondere Krankenbeobachtung
Wird mit der besonderen Krankenbeobachtung fachgerecht umgegangen?
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Wechsel und Pflege von Trachealkanülen
Finden sich in der Pflegedokumentation Angaben zur Indikation der Trachealkanüle?
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Finden sich Angaben zur Form des Tracheostomas?
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Sind Angaben zum Kanülentyp und zur Kanülengröße vorhanden?
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Sind die Häufigkeit und Art und Weise des Wechsels angegeben?
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Ist die Qualifikation
der Pflegekraft (z.B. examinierte Pflegekraft, Intensivweiterbildung)
festgelegt, also: Durch wen darf die Kanüle gewechselt werden?
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Liegt eine Ersatzkanüle (meistens eine Nummer kleiner) vor?
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Wird ggf. der Cuffdruck regelmäßig überprüft also gemessen und dokumentiert?
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Ist
im Notfall, etwa bei Atemnot durch Verlegung der Kanüle, das
Offenhalten des Stomas möglich, z.B. mit Hilfe eines Kilian-
Nasenspekulums?
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Pflege von Venenkathertern PVK / ZVK
(Ein Venenkatheter darf nur vom Arzt gelegt werden.)
peripherer Venenkatheter:
Ist der venöse Zugang sicher an der Haut fixiert? Gilt für PVK und ZVK.
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Wird immer vor dem Umgang mit dem Venenkather eine gründliche Händedesinfektion durchgeführt? Gilt für PVK und ZVK.
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Wird ausschließlich mit sterilem Material gearbeitet? Gilt für PVK und ZVK.
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Wird beim ersten Anzeichen einer lokalen Entzündung der Arzt informiert und die Infusion unterbrochen? Gilt für PVK und ZVK.
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Wird täglich die Punktionsstelle auf ggf. Druckscherzen untersucht?
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Werden
die Transparent- oder Gazeverbände nur bei z.B. Verschmutzung, Ablösung
oder Durchfeuchtung gewechselt, aber nicht routinemäßig täglich?
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Wird der Verbandswechsel mit sterilen Handschuhen oder mit der der Non-Touch-Technik durchgeführt?
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zentraler Venenkatheter:
Wird tägliche der Verband und die Punktionsstelle auf Druckschmerz oder Entzündungszeichen untersucht?
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Wird bei Fieber mit unklarer Ursache an den ZVK gedacht?
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Wird der Verband täglich bei Klienten mit eingeschränkter Kooperation gewechselt?
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Wird der Verbandswechsel routinemäßig spätestens nach sieben Tagen gewechselt bei Klienten, die kooperationsfähig sind?
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Werden
die Transparent- oder Gazeverbände z.B. bei Verschmutzung, Ablösung,
Infektionszeichen oder Durchfeuchtung sofort gewechselt?
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Wird beim Verbandswechsel die Punktionsstelle mit alkoholischem Hautdesinfektionsmittel desinfiziert?
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Wird darauf geachtet, dass bei Transparentverbänden keine Salben verwendet werden?
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Hinweis: Alle Leistungen im Rahmen der verordneten Behandlungspflege sollten so dokumentiert werden:
Sind alle behandlungspflegerischen Maßnahmen mit Handzeichen und Datum dokumentiert?
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Ist ersichtlich, wann die Behandlungspflege an- und abgesetzt wurde?
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Pflegeüberleitung
Enthält der Überleitungsbogen folgende Angaben:
Stammdaten
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aktuelle Vitalzeichen
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Medikation
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ärztliche Diagnosen
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bisheriger Pflegestatus (Pflegediagnosen, Hilfe und Unterstützungsbedarf, Hilfsmittel)
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besondere pflegerische Informationen
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(zusätzlich):
Wie wird sichergestellt, dass alle Pflegekräfte über den
Überleitungsbogen informiert sind und diesen auch tatsächlich bei jeder
Überleitung einsetzen?
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(zusätzlich): Wer ist jeweils verantwortlich für das Ausfüllen und Weiterleiten des Überleitungsbogens?
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Pflegeprophylaxen
Dekubitusprophylaxe
Werden
individuelle haut- und gewebeschonende Lagerungen und Transfertechniken
mit erforderlichen Hilfsmitteln bei gefährdeten Klienten durchgeführt,
mit denen die Leistung Lagern vereinbart wurde?
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Kann bei mangelnder
Druckentlastung und fehlender Eigenbewegung zeitnah auf eine
Weichlagerung umgestellt werden? (Voraussetzung: Die genaue Indikation
ist in der Pflegedokumentation beschrieben.)
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Sind
die Pflegekräfte in der Lage, Eigenbewegungen des Klienten gezielt zu
fördern, z.B. durch Techniken aus den Konzepten Bobath, Kinästhetik und
der basalen Stimulation?
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Wird
bei der Ernährung des Patienten auf eine ausreichend hohe Eiweiß-
(für die Wundheilung) und Flüssigkeitszufuhr geachtet?
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Erfolgt eine sach- und
fachgerechte Hautpflege und -beobachtung? (z.B. Hautpflege mit
W/O-Produkten, Hautbeobachtung mit dem Fingertest)
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Werden der Klient und Angehörigen nachweislich beraten zum Thema Dekubitus und Dekubitusprophylaxe?
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Kontrakturenprophylaxe
Erfassen
die Pflegekräfte bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen z.B.
zur Körperpflege bei Patienten das individuelle Risiko für
Kontrakturen, etwa im Berichtsblatt?
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Führt die Pflegekraft
bei gefährdeten Klienten dann im Rahmen etwa der Körperpflege im Bett,
Leistungen zur Mobilität oder beim Lagern prophylaktische Maßnahmen
durch? Etwa eine physiologische Lagerung oder aktive oder passive
Bewegungsübungen?
Hinweis: Die Durchführung dieser Prophylaxemaßnahmen wird nur
gefordert, wenn sie im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang mit den
vereinbarten Leistungen stehen. Im Einzelfall prüft der MDK diese
Forderung in Form einer teilnehmenden Beobachtung.
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zusätzlich:
Leitet die Pflegefachkraft die pflegenden Angehörigen an, wie und wie
häufig am Tag aktive und passive Bewegungsübungen durchgeführt werden
können, wie ein Lagerungs- und Bewegungsplan umgesetzt werden kann und
wie Hilfsmittel richtig eingesetzt werden können?
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zusätzlich: Hält der Pflegedienst Beratungsmaterial vor für die Laienpflegekräfte?
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Pflegekurs für pflegende Angehörige
(zusätzlich): Bietet der ambulante Pflegedienst nach § 45 SGB XI einen Pflegekurs oder eine individuelle Schulung zu Hause an?
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Zusatzinfo:
freiheitsentziehende Maßnahmen
Werden
freiheitsentziehende Maßnahmen nur dann durchgeführt, wenn ein dahin
gehender Gerichtsbeschluss vorliegt oder wenn ein Klient schriftlich
eingewilligt hat?
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Kann
der Pflegedienst nachvollziehbar anhand der Pflegedokumentation
belegen, dass er bei Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen ohne
richterlichen Beschluss oder schriftliche Patienteneinwilligung
aufgrund eines gerechtfertigten Notstands (akute Selbst- oder
Fremdgefährdung) gehandelt hat? Wurden diese Maßnahmen nur kurzfristig
durchgeführt, bzw. wurde das Vormundschaftsgericht informiert?
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Werden alle freiheitsentziehenden Maßnahmen, die in der Verantwortung des Pflegedienstes liegen, sachgerecht dokumentiert?
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(zusätzlich): Existiert eine Richtlinie oder ein Standard zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen?
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Ist der Gerichtsbeschluss aktuell, und liegt er der Pflegedokumentation in Fotokopie bei?
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Werden auch nur die freiheitsentziehenden Maßnahmen durchgeführt, die im richterlichen Beschluss genannt sind?
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(zusätzlich): Ist dokumentiert, wann die richterliche Genehmigung ausläuft?
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(zusätzlich): Werden die
Mitarbeiter regelmäßig zu diesem Thema geschult (Betreuungsrecht,
richtiges Anlegen der Fixierungsgurte)?
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Zusatzinfo:
EDV-gestützte Pflegedokumentation
Diese Vergabe der Zugriffsrechte sind den Gutachtern am Computer zu demonstrieren.
Sind die Zugriffsrechte für alle Mitarbeiter, die in der Pflege tätig sind, eindeutig festgelegt?
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Können einzelne Eintragungen einem Mitarbeiter zugeordnet werden?
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Werden nachträgliche Eintragungen bzw. Veränderungen als solche gekennzeichnet?
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Zusatzinfo:
Bei einer computergestützten Pflegedokumentation ist es wichtig, dass
sich alle Eingaben, die das Pflegepersonal vornimmt, eindeutig
zurückverfolgen lassen. Das lässt sich durch eine Vergabe der
Zugriffsrechte regeln. Jeder Mitarbeiter bekommt ein persönliches
Passwort, mit dessen Hilfe er Eintragungen machen kann. Darüber hinaus
bieten die computergestützten Pflegedokumentationssysteme heute an,
dass die Behandlungspflege, wie etwa Medikamente verabreichen oder
Wundversorgung, nur durch Pflegefachkräfte abgezeichnet werden können.
Das bedeutet, eine Pflegehilfskraft kann ohne ausdrückliche
Autorisierung keine Wundversorgung quittieren.
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