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Auditcheckliste Teil 1 "Aufbauorganisation Personal" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär)
Was ist eine "angemessene" Personalausstattung? Bei einer MDK-Überprüfung haben Betreiber und Kontrolleure nicht selten ganz unterschiedliche Vorstellungen. Häufige Streitpunkte sind neben der bloßen Schichtbesetzungen insbesondere auch die notwendigen Weiterbildungen und Kompetenzzuweisungen.
Auditcheckliste Teil 1 "Aufbauorganisation Personal" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär)
Frage
erfüllt
Verantwortlich für die Beseitigung des Problems
Mangel wird
abgestellt spätestens bis zum:
Anmerkung
ja
nein
Folgende
Unterlagen sollten Sie bei einer Überprüfung durch den
MDK auf jeden Fall vorweisen können:
Aufstellung über die Anzahl der
vorgehaltenen und belegten Wohnplätze sowie der
versorgten Bewohner, differenziert nach Wohnbereichen
und Pflegestufen mit Datum.
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Seit 2009 darf der MDK auch Privatversicherte, Kurzzeitpflege- sowie
Tagesgäste in seine Überprüfung bzw. Stichprobe mit einbeziehen.
Hat das Haus einen
pflegefachlichen Schwerpunkt vereinbart (z.B. Wachkoma, Pflege von Kindern, Menschen mit Demenz usw.)?
O
O
__ . __ . 201_
wohnbereichsbezogene Aufstellung über
die Anzahl der Bewohner mit:
Wachkoma
O
O
__ . __ . 201_
Beatmungspflicht
O
O
__ . __ . 201_
Dekubitus
O
O
__ . __ . 201_
Blasenkatheter
O
O
__ . __ . 201_
PEG-Sonde
O
O
__ . __ . 201_
Fixierung
O
O
__ . __ . 201_
Kontraktur
O
O
__ . __ . 201_
vollständige Immobilität
O
O
__ . __ . 201_
Tracheostoma
O
O
__ . __ . 201_
MRSA
O
O
__ . __ . 201_
Diabetes mellitus
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Auflistung
der Heimbewohner nach Pflegestufen. Innerhalb der Pflegestufen sollen
die Namen der Bewohner in alphabetischer Reihenfolge sortiert sein.
O
O
__ . __ . 201_
Versorgungsvertrag der
Einrichtung/Strukturerhebungsbogen
O
O
__ . __ . 201_
Ausbildungsnachweis der
verantwortlichen Pflegefachkraft
O
O
__ . __ . 201_
Weiterbildungsnachweis der
verantwortlichen Pflegefachkraft
O
O
__ . __ . 201_
pflegebezogene Ausbildungsnachweise
der pflegerischen Mitarbeiter
O
O
__ . __ . 201_
Aufstellung aller in der Pflege und
Betreuung tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung
und Beschäftigungsumfang
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Legen Sie den MDK-Gutachtern immer die Ausbildungsdokumente, z.B.
Zeugnisse, einzeln vor und nie die gesamte Personalakte. Beim
Arbeitsvertrag ist es ähnlich. Nie den kompletten Vertrag zeigen,
sondern nur die Passage mit der Wochenarbeitszeit des betreffenden
Mitarbeiters.
aktuelle Handzeichenliste mit Eintritts- und Austrittsdaten der Mitarbeiter
O
O
__ . __ . 201_
Liste der von der Einrichtung
vorgehaltenen Pflegehilfsmittel / Hilfsmittel
O
O
__ . __ . 201_
Dienstpläne
O
O
__ . __ . 201_
Pflegeleitbild
O
O
__ . __ . 201_
Pflegekonzept
O
O
__ . __ . 201_
Hauswirtschaftskonzept
O
O
__ . __ . 201_
Konzept soziale Betreuung
O
O
__ . __ . 201_
Pflegedokumentationssystem
O
O
__ . __ . 201_
schriftliche Mitteilung an
Landesverbände der Pflegekassen über Zusatzleistungen
nach § 88 Abs. 2
Nr. 3 SGB XI
O
O
__ . __ . 201_
Stellenbeschreibungen
O
O
__ . __ . 201_
Auflistung der extern vergebenen Leistungen, z.B. Wäscheversorgung, Mahlzeitenversorgung, soziale Betreuung der Bewohner usw.)
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise über Pflegevisiten
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise über Fallbesprechungen
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise über Sitzungen des Qualitätszirkels
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise über die Informationsweitergabe
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise über Dienstbesprechungen
O
O
__ . __ . 201_
Konzept zur Einarbeitung neuer
Mitarbeiter
O
O
__ . __ . 201_
Fortbildungsplan
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise interne Fortbildungen
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise externe Fortbildungen
O
O
__ . __ . 201_
Organigramm
O
O
__ . __ . 201_
Nachweise externes
Qualitätsmanagement (z.B. externer Qualitätsbeauftragter, Benchmarking)
O
O
__ . __ . 201_
Leitlinien / Richtlinien / Standards
O
O
__ . __ . 201_
Hygienestandards / -plan / -konzept
O
O
__ . __ . 201_
Konzept zum Beschwerdemanagement
O
O
__ . __ . 201_
Regelungen zum Umgang mit
personenbezogenen Notfällen
O
O
__ . __ . 201_
hauswirtschaftsbezogene
Ausbildungsnachweise der hauswirtschaftlichen
Mitarbeiter
O
O
__ . __ . 201_
Aufbauorganisation Personal:
Existiert ein Organigramm, das die
Organisationsstruktur und die Hierarchie mit den jeweiligen Weisungsbefugnissen der Einrichtung aufzeigt?
O
O
__ . __ . 201_
Sind die Verantwortungsbereiche für
die in der Pflege tätigen Berufsgruppen eindeutig
festgelegt, z.B. durch Stellenbeschreibungen? Und
entspricht der Verantwortungsbereich der jeweiligen
Qualifikation? (Dabei sind Aus-, Fort- und
Weiterbildungen sowie Anleitungen durch qualifizierte
Personen zu berücksichtigen.)
leitende
Pflegefachkraft
Pflegefachkräfte
O
O
__ . __ . 201_
Krankenpflegehelfer
O
O
__ . __ . 201_
Altenpflegehelfer
O
O
__ . __ . 201_
angelernte Helfer in der Pflege (z.B. Bufdis)
O
O
__ . __ . 201_
soziale Betreuung:
O
O
__ . __ . 201_
hauswirtschaftliche Versorgung
O
O
__ . __ . 201_
Können Nachweise über die
Qualifikationen der Mitarbeiter vorgelegt werden?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Existieren auch
Stellenbeschreibungen für Positionen, die nicht in der
Pflege tätig sind? Etwa: Hauswirtschaftsleitung,
Heimleitung, Hausmeister, Verwaltung, Bufdis, Betreuungskräfte nach § 87b SGB XI usw.
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Berücksichtigen die
Stellenbeschreibungen folgende Aspekte?
Stellenbezeichnung
O
O
__ . __ . 201_
Ziele
O
O
__ . __ . 201_
Qualifikationen
O
O
__ . __ . 201_
Einordnung in die Hierarchie
O
O
__ . __ . 201_
Aufgaben und Kompetenzen
O
O
__ . __ . 201_
Kommunikations- und
Kooperationsbeziehungen
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Sind die
Stellenbeschreibungen verbindlich? War z.B. an der
Bearbeitung ggf. der Betriebsrat oder die
Mitarbeitervertretung beteiligt?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Bekommt jeder
Mitarbeiter eine Stellenbeschreibung zu Beginn seiner
Tätigkeit ausgehändigt?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Stimmen die Inhalte der
Stellenbeschreibungen auch tatsächlich mit dem
jeweiligen Aufgabengebiet überein?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Werden die
Stellenbeschreibungen regelmäßig überprüft, und wird das
Ergebnis dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Werden Veränderungen im
Aufgabengebiet zeitnah in den Stellenbeschreibungen
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Ist die verantwortliche
Pflegefachkraft den Landesverbänden der Pflegekassen
gemeldet und bekannt?
O
O
__ . __ . 201_
Erfüllt sie folgende Voraussetzungen?
Pflegefachkraft
O
O
__ . __ . 201_
ausreichende Berufserfahrung
O
O
__ . __ . 201_
sozialversicherungspflichtige
Beschäftigung
O
O
__ . __ . 201_
Weiterbildung zur
Leitungsqualifikation (die leitungsbezogene
Weiterbildung muss einen Umfang von 460 Stunden haben)
oder der Abschluss einer
Ausbildung im Pflegemanagement an einer Fachhochschule
oder Universität
O
O
__ . __ . 201_
Wie viel Stunden beträgt die wöchentliche
Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft?
(Hierzu muss man wissen, dass wenn es keine Regelungen
aus dem Versorgungsvertrag oder der
Vergütungsvereinbarung zum Beschäftigungsumfang der
verantwortlichen Pflegefachkraft gibt, einzig und allein
der Betreiber der Einrichtung entscheidet, ob die PDL in Vollzeit beschäftigt wird.)
O
O
__ . __ . 201_
Wie viele Stunden in der Woche
arbeitet sie davon in der direkten Pflege? Ist dieses
definiert?
O
O
__ . __ . 201_
Ist die stellvertretende
verantwortliche Pflegefachkraft den Landesverbänden der
Pflegekassen gemeldet und bekannt? (Die stellvertretende
verantwortliche Pflegefachkraft muss nicht eine leitungsbezogene
Weiterbildung absolviert haben. Sie muss lediglich ein
Examen in Kranken-, Kinderkranken- oder Altenpflege
nachweisen können, über ausreichende Berufserfahrung
verfügen und in einem sozialversicherungspflichtigen
Beschäftigungsverhältnis stehen.)
O
O
__ . __ . 201_
Können Dienstpläne und der
Stellenplan für die Bereiche Pflege, soziale Betreuung
und hauswirtschaftliche Versorgung der Einrichtung
vorgelegt werden?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Ist ein aktueller
Stellenplan vorhanden?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Ist der Stellenplan
gegliedert nach den Bereichen Pflege, soziale Betreuung
und hauswirtschaftliche Versorgung?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Wer ist für die
regelmäßige Überprüfung und Überarbeitung des
Stellenplans verantwortlich? Ist dieses definiert?
O
O
__ . __ . 201_
Entspricht der Anteil der
Pflegefachkräfte den Vorgaben des Rahmenvertrages?
O
O
__ . __ . 201_
Übersteigt die Anzahl der geringfügig
Beschäftigten nicht 20% (gemäß § 20 Abs. 2 Satz 2
Rahmenvertragsempfehlungen nach § 75 Abs. 5 SGB XI
teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege, § 21 Abs. 2
Satz 2 vollstationäre Pflege)?
O
O
__ . __ . 201_
Gibt es bei einem pflegefachlichen
Schwerpunkt Mitarbeiter mit entsprechenden
Qualifikationen? (Ein pflegefachlicher Schwerpunkt
könnte etwa ein Wohnbereich sein, der eine
Wachkomapflege anbietet. Dieser pflegefachliche
Schwerpunkt ist dann aber Bestandteil des
Versorgungsvertrages.)
O
O
__ . __ . 201_
Ablauforganisation bewohnerorientierte Pflege:
Ist das Bezugspflegesystem
schriftlich festgelegt? Geht daraus hervor, welcher
Bewohner welcher Bezugspflegekraft zugeordnet ist?
O
O
__ . __ . 201_
Wird die Pflege
in der Regel von denselben Pflegekräften durchgeführt? Wird
also der Bewohner im Früh-, Spät- und Nachtdienst
mehrere Tage nacheinander von einem überschaubaren Team
gepflegt?
O
O
__ . __ . 201_
Ist das Pflegesystem allen
Mitarbeitern bekannt und wird danach gearbeitet?
Sind die Bezugspflegekräfte
ausschließlich Pflegefachkräfte?
O
O
__ . __ . 201_
Sind etwa in einem Standard zum
Pflegesystem die Aufgaben und Kompetenzen der
Bezugspflegekraft schriftlich festgelegt?
Steuerung des Pflegeprozesses
O
O
__ . __ . 201_
Ansprechpartner für
den Bewohner, Angehörige und
Ärzte
O
O
__ . __ . 201_
Anleitung und Steuerung der
Pflegehilfskräfte
O
O
__ . __ . 201_
Zusammenarbeit mit Therapeuten,
Seelsorgern, sozialer Dienst usw.
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
Einige Gutachter sind der Meinung, dass der Name der Bezugspflegekraft
explizit auch in der Pflegedokumentationsmappe des Bewohners stehen
muss. Für diese Forderung gibt es keine rechtliche Grundlage.
[zusätzlich:] Wer kontrolliert die
Durchführung?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Wie wird die
Durchführung kontrolliert?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Mit welchen Maßnahmen
wird der Beziehungsaufbau der Bezugspflegekraft zum
Bewohner gefördert? (Z.B. bei Heimeinzug längeres
Gespräch mit dem Bewohner, zu Beginn schriftliches
Infomaterial über Sinn und Zweck des
Bezugspflegesystems, Besuche des Bewohners, wenn er sich
im Krankenhaus befindet.)
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Werden Angehörige und
andere nahestehende Personen in die Bezugspflege
integriert und wenn ja wie (z.B. durch Teilnahme an der
Pflegevisite, an Fallbesprechungen oder durch Einbezug in die direkte Pflege)?
O
O
__ . __ . 201_
verantwortliche
Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung):
Nimmt die verantwortliche
Pflegefachkraft folgende Aufgaben wahr?
Umsetzung und
Anwendung der beschriebenen Qualitätsmaßstäbe im
Pflegebereich?
O
O
__ . __ . 201_
Organisation des Pflegeprozesses?
(Entweder übernimmt sie diese Aufgabe selbst oder sie
delegiert diese Aufgabe an die Pflegefachkräfte. Bei der
zweiten Variante ist sie dafür zuständig, ggf.
Kontrollen durchzuführen, ob die Pflegefachkräfte diese
Aufgabe fachgerecht übernehmen und durchführen.
Alternativ nimmt sie an den Besprechungen zum
Pflegeprozess teil. Nachweis z.B. über Protokolle zur
Überprüfung der Pflegedokumentation per Stichprobe oder
Protokolle zur Teilnahme an den Besprechungen zum
Pflegeprozess.)
O
O
__ . __ . 201_
Sorge zu tragen für die Durchführung
einer fachgerechten Pflegedokumentation? (Nachweis z.B.
über Protokolle zur Überprüfung der Pflegedokumentation
per Stichprobe.)
O
O
__ . __ . 201_
Eine Dienstplanung zu erstellen, die
an dem Pflegebedarf orientiert ist? (Der Nachweis kann
ggf. über Protokolle "Stichproben zu der personellen
Besetzung auf einzelnen Wohnbereichen" stattfinden.)
O
O
__ . __ . 201_
Regelmäßige Dienstbesprechungen für
den Bereich der Pflege durchzuführen? (Der Punkt ist
dann erfüllt, wenn die Dienstbesprechungen turnusgemäß
durchgeführt werden, also nicht unregelmäßig mit langen
Pausen dazwischen. Zu jeder Dienstbesprechung muss ein
Protokoll vorhanden sein.
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Kontrolle der
Pflegequalität? (Z.B. durch stichprobenartige Besuche
bei den Bewohnern, um dort spezielle pflegerische
Maßnahmen wie etwa Wundversorgung zu überprüfen,
Teilnahme oder Durchführung von Pflegevisiten usw.)
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Entwicklung neuer
Konzepte, die die Pflege betreffen? (Einführung und
Umsetzung z.B. der 10-Minuten-Aktivierung, basale
Stimulation, Kinästhetik.)
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Überblick über den
Haushalt der Finanzen und über die aktuelle
Personalsituation?
O
O
__ . __ . 201_
Hat die Pflegedienstleitung
ausreichend Zeit für diese Aufgaben? (Hier müssen auch
landesrechtliche Regelungen berücksichtigt werden.
Sofern keine landesrechtlichen Regelungen es anders
regeln, können Sie von folgendem Grundsatz ausgehen: Je
größer ein Heim ist, umso weniger sollte die
Pflegedienstleitung in der direkten Pflege mitarbeiten.
In einem 80-Betten-Heim sollte die Pflegedienstleitung
nur im Notfall einspringen.)
O
O
__ . __ . 201_
Anleitung von
Pflegehilfskräften:
Werden Pflegehilfskräfte in der
Grundpflege regelmäßig von Pflegefachkräften überprüft
und angeleitet? (Nachweis über Pflegevisiten, Protokolle
zu praktischen Anleitungen.)
O
O
__ . __ . 201_
Dienstplan:
Sind die Dienstpläne dokumentenecht
geführt (kein Bleistift, kein Tipp-Ex©, keine
unleserlichen Streichungen)?
O
O
__ . __ . 201_
Sind Soll-, Ist- und Ausfallzeiten
dokumentiert?
O
O
__ . __ . 201_
Sind der Zeitpunkt der Gültigkeit und
der Einsatzort vermerkt?
O
O
__ . __ . 201_
Enthält er die vollständigen Namen
(Vor- und Zunamen)?
O
O
__ . __ . 201_
Enthält er die Qualifikationen der
einzelnen Mitarbeiter?
O
O
__ . __ . 201_
Ist eine einheitliche Legende für Dienst- und
Arbeitszeiten in der gesamten Einrichtung vorhanden?
O
O
__ . __ . 201_
Ist er mit Datum versehen und mit der
Unterschrift der verantwortlichen Person?
O
O
__ . __ . 201_
Sind Übergabezeiten und Zeiten für
Teambesprechungen ersichtlich?
O
O
__ . __ . 201_
Werden die Dienstpläne mindestens fünf Jahre lang archiviert (Heimgesetz § 13 Abs. 2)?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Können anhand des
Dienstplanes das gewählte Pflegesystem
(Bezugspflegesystem), damit also auch die pflegerische
Kontinuität nachgewiesen werden?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Gibt es einen Standard
zur Dienstplanerstellung, in dem geregelt ist:
Wer kontrolliert die Dienstpläne?
O
O
__ . __ . 201_
Wie sollte die Mindestbesetzung für
Früh-, Spät-, Nacht- und Wochenenddienst sein?
O
O
__ . __ . 201_
Wie sollte die normale Besetzung für
Früh-, Spät-, Nacht- und Wochenenddienst aussehen?
O
O
__ . __ . 201_
Welche Maßnahmen sollen greifen bei
einem Personalengpass bzw. Personalausfall?
O
O
__ . __ . 201_
Zu welchem Zeitpunkt sollte der
Dienstplan vorliegen?
O
O
__ . __ . 201_
Wie werden die Wünsche der
Mitarbeiter berücksichtigt, z.B. durch ein Wunschbuch?
O
O
__ . __ . 201_
Wie werden die Wünsche der Bewohner
berücksichtigt, z.B. durch flexible Arbeitszeiten, die
es dem Bewohner etwa ermöglichen selbst bestimmt zu
entscheiden, wann er morgens aufstehen und frühstücken
möchte oder abends zu Bett gehen möchte?
O
O
__ . __ . 201_
Wo sind die alten Dienstpläne
abgelegt? Ist dieses geregelt?
O
O
__ . __ . 201_
[zusätzlich:] Gibt es einen Standard
zur Pausenregelung? (Gilt
nur für Mitarbeiter, die mehr als 6 Stunden am Stück arbeiten. Die Pausenzeiten können nicht gesammelt werden.)
O
O
__ . __ . 201_
Personaleinsatzplanung:
Ist durch die Personaleinsatzplanung
eine kontinuierliche Pflege und Versorgung der Bewohner
gewährleistet und zwar
von Montag bis Freitag tagsüber
(Früh- und Spätdienst sollten über die Woche immer
gleichmäßig besetzt sein.)?
O
O
__ . __ . 201_
nachts auf den Wohnbereichen? (Es
muss mindestens eine Pflegefachkraft anwesend sein.
Schwankungen zwischen den verschiedenen Nächten sollten
vermieden werden.)
O
O
__ . __ . 201_
ist die Besetzung der Pflegekräfte am
Wochenende / an Feiertagen vergleichbar mit dem der
Werktage? (Die Besetzung am Wochenende / Feiertage
sollte die Wochentagsbesetzung nicht wesentlich
unterschreiten.)
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo: Die Gutachter können sich für die
Beurteilung des Personaleinsatzes im Bereich der Pflege
die Dienstpläne der letzten drei vollen Monate zeigen
lassen.
Gibt es Hinweise darauf, dass die
Personaleinsatzplanung mit Blick auf den Versorgungs-
und Pflegebedarf der Bewohner nicht adäquat ist?
O
O
__ . __ . 201_
Zusatzinfo:
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