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Auditcheckliste Teil 4 "Qualitätsmanagement II" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär)

Wissen ist Macht. Aber schon Michael Gorbatschow wusste, dass Geheimniskrämerei auf Dauer kein Erfolgsrezept ist. 30 Jahre später hat sich der  MDK ebenfalls "Glasnost und Perestroika" auf die Fahnen geschrieben. Er verlangt von Pflegeteams eine transparente Informationspolitik - und ist mit Teambesprechungen und Sitzungsprotokollen längst nicht mehr zufrieden.

Auditcheckliste Teil 4 "Qualitätsmanagement II" (Version 4 / Ed. 2014 / stationär)


Frage

erfüllt

Verantwortlich für die Beseitigung des Problems

Mangel wird abgestellt spätestens bis zum:

Anmerkung


ja

nein

Fort- und Weiterbildung:


Hält die Einrichtung bedarfsgerechte und prospektive Fortbildungspläne für die Bereiche Pflege, soziale Betreuung, hauswirtschaftliche Versorgung und ggf. Schwerpunktpflege bereit?

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Werden alle Mitarbeiter der Pflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung und der sozialen Betreuung in die Fortbildungen miteinbezogen?

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Zusatzinfo: Interne Fortbildungen werden mit Teilnehmerlisten nachgewiesen, auf denen das Thema der Fortbildung, das Datum und die Unterschriften der teilnehmenden Mitarbeiter vermerkt sind. Bei externen Fortbildungen geschieht der Nachweis durch Teilnahmebescheinigungen, die vom jeweiligen Dozenten ausgestellt werden.


[zusätzlich:] Existiert ein schriftliches Fort- und Weiterbildungskonzept mit folgenden Aspekten:

Grundsätze und Ziele der Fort- und Weiterbildung

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Existiert ein schriftliches Verfahren für die Erstellung der jeweiligen Fortbildungspläne?

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Wie wird die bedarfsgerechte Fortbildung für das kommende Jahr ermittelt (z.B. durch die Auswertung der Pflegevisiten, Befragung der Mitarbeiter, Auswertung der Qualitätszirkel, Soll-Ist-Abgleich der Qualifikationen der Mitarbeiter, Aufstellung der benötigten Qualifikationen, Durchführung von Förder- und Entwicklungsgesprächen usw.)?

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Wer ist verantwortlich für das Fort- und Weiterbildungskonzept sowie für die prospektiven Fortbildungspläne? Fortbildungspläne sollten am Jahresende für das kommende Jahr im Voraus geplant werden. Vorteil: Die Mitarbeiter können mitbestimmen und haben Planungssicherheit.

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Wie erfolgt die Finanzierung, und wer ist dafür verantwortlich?

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Wie werden die Mitarbeiter in die Planung einbezogen?

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Wie wird sichergestellt, dass die Inhalte der Fort- und Weiterbildungen in die Praxis umgesetzt werden, und wer kontrolliert das?

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Wie werden die Schulungsanbieter auf ihre Qualität und Eignung geprüft? Kriterien könnten sein: Qualifikation des Dozenten, Gruppenarbeit statt Frontunterricht, Lernformen, die es ermöglichen, das Erlernte leichter in die Praxis umzusetzen usw.

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Findet eine Auswertung der durchgeführten Fort- und Weiterbildungen statt, um in Zukunft die Anbieter gezielter aussuchen zu können?

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Werden eigene Mitarbeiter zu hausinternen Dozenten weiterqualifiziert, etwa zum Thema Wundversorgung? Sie können später als Multiplikatoren eingesetzt werden.

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Werden besonders die Pflegekräfte im Umgang mit den MDK-Gutachtern geschult, um in der Prüfungssituation souverän mit ihnen umgehen zu können? Anmerkung: In den neuen PTVS (ab 2014) wird eine neue Nachweisebene eingeführt. Wenn Zweifel bei den Gutachtern bestehen, ob ein Kriterium voll erfüllt ist, so holen sie in Zukunft ergänzende Informationen bei den zuständigen Pflegefachkräften ein. Das heißt, die Pflegekräfte müssen möglichst versiert und überzeugend ihre Sicht der Dinge darstellen können, und zwar sowohl fachlich als auch kommunikativ.

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Werden die alten, nicht mehr gültigen, Fort- und Weiterbildungspläne archiviert?

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Zusatzinfo: Bei den Fort- und Weiterbildungen gilt es zu trennen zwischen den Pflichtschulungen, die gesetzlich oder von Behörden vorgeschrieben sind, und den freiwilligen Angeboten.

  • Vorgeschriebene Schulungen sind:
  • jährliche Belehrung zum Infektionsschutzgesetz
  • Erste Hilfe
  • vorbeugender Brandschutz
  • Sicherheitstraining zum Umgang mit Gefahrstoffen
  • jährliche Hygieneschulungen nach der EU-VO 852/2004
  • Beratung und Schulung zum Umgang mit Medikamenten
  • Schulungen beim Kauf von Hilfsmitteln durch den Verkäufer
  • Auflagen, Anordnungen und Empfehlungen seitens des MDK, Heimaufsicht oder anderer prüfender Behörden

[zusätzlich:] Werden Schüler und Praktikanten ausschließlich unter Aufsicht einer Pflegefachkraft beschäftigt?

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[zusätzlich:] Finden die Fort- und Weiterbildungen innerhalb der Arbeitszeit statt?

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Zusatzinfo: Es ist für beide Parteien sinnvoll, sich zu einigen und ggf. zentrale Weiterbildungen in die Arbeitszeit zu legen. Eine Kostenbeteiligung der Pflegekraft sollte nur dann in Betracht kommen, wenn die Fort- und Weiterbildungen die Karrierechancen erhöhen.


[zusätzlich:] Existiert ein Personalentwicklungskonzept?

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[zusätzlich:] Wie häufig wird dieses überarbeitet?

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Zusatzinfo: Gerade in Zeiten des Pflegefachkräftemangels sollte eine Pflegeeinrichtung mit gezielten Maßnahmen alles daran setzen, auch in Zukunft qualifizierte und motivierte Mitarbeiter zu haben. Deshalb ist es für das Unternehmen wichtig, sich mit folgenden Aspekten im Personalentwicklungskonzept auseinanderzusetzen:

  • Wie können die Kernkompetenzen erhalten und weiterentwickelt werden?
  • Wie gewinne und halte ich qualifiziertes und motiviertes Personal?
  • Wie schaffe ich im Unternehmen lernförderliche Rahmenbedingungen?
  • Wie steigere ich die Mitarbeiterzufriedenheit und damit ein gutes Klima in meiner Einrichtung?

Zugang zu Fachbüchern und -zeitschriften und Internet:


Haben die Mitarbeiter Zugang zu aktuellen Fachbüchern und zu Fach(online)zeitschriften oder zu anderen Medien wie etwa DVDs zu Schulungszwecken?

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[zusätzlich:] Wurde für die Literatur eine Verteilerliste erstellt, aus der hervorgeht, welche Person welche Literatur erhält?

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[zusätzlich:] Können Mitarbeiter eigene Fachliteratur als Leihgaben mitbringen, sodass die anderen auch davon profitieren können?

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[zusätzlich:] Wird insgesamt pfleglich mit den Büchern und mit den Fachzeitschriften umgegangen?

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[zusätzlich:] Haben Mitarbeiter in der Einrichtung die Möglichkeit, eine fachliche Internetrecherche durchzuführen?

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Zusatzinfo: Die Einrichtung sollte mindestens eine Fach(online)zeitschrift abonniert haben. Und für den Bereich der Pflege sollten neben Pflegefachbüchern auch Fachbücher zur sozialen Betreuung vorgehalten werden. Da insbesondere Pflegefachbücher sehr schnell veralten, sollte darauf geachtet werden, dass die Bücher nicht älter als vier Jahre sind. Des Weiteren sollte es nicht nur Fachbücher für die Pflege geben, sondern auch für die Bereiche Verwaltung, Hauwirtschaft, soziale Betreuung usw.

Einarbeitung neuer Mitarbeiter:


Hat die Einrichtung ein individuell gestaltetes Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter entwickelt?

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Macht das Konzept Aussagen zu folgenden Aspekten?

Werden die Ziele erläutert?

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Wird im Konzept auf das Unternehmensleitbild, Pflege- bzw. Haushaltsleitbild eingegangen?

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Ist das Einarbeitungskonzept jedem leitenden Mitarbeiter der Einrichtung bekannt?

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Welchen Zeitraum (Tage / Wochen) umfasst die Einarbeitungszeit? Sind es mindestens vier bis sechs Wochen?

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Sind eine Pflegefachkraft oder Fachkräfte anderer Bereiche als jeweiliger Ansprechpartner / Praxismentor im Konzept benannt?

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Wird im Einarbeitungskonzept nach dem jeweiligen Qualifizierungsgrad unterschieden?

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Ist ein System zur Beurteilung der Mitarbeiter in der Einarbeitungsphase / Probezeit im Konzept beschrieben?

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Werden bei Schwierigkeiten mit dem neuen Mitarbeiter in der Einarbeitungsphase rechtzeitig Gespräche geführt?

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Wird das Konzept nachweislich angewandt?

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Wird dem neuen Mitarbeiter der Einarbeitungsbogen gleich am ersten Tag ausgehändigt und ihm dessen Sinn und Zweck erläutert?

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Liegt für jeden Funktionsbereich, also etwa für die Hauswirtschaft, ein eigener Einarbeitungsbogen bereit?

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Wird das Einarbeitungskonzept regelmäßig überprüft und überarbeitet?

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Wer ist dafür verantwortlich? Ist dieses definiert?  

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Zusatzinfo: Idealerweise wird dem Mitarbeiter am ersten Arbeitstag eine Infomappe überreicht, die wichtige Unterlagen enthält. Inhalte könnten etwa sein:

  • Anschreiben, in dem der Mitarbeiter begrüßt wird
  • Organigramm der Einrichtung
  • Arbeitszeiten
  • Einarbeitungsstandard
  • Pflegeleitbild bzw. ggf. Hauswirtschaftsleitbild
  • Information über die Qualitätsmanagementarbeit, z.B. Arbeit des Qualitätszirkels, Qualitätsmanagementhandbuch
  • Informationen über das praktizierte Pflegesystem, z.B. Bereichspflege
  • Informationen über Personalhygiene, Arbeitskleidung, Unfallverhütungsvorschriften, Urlaubsregelungen, Schadensmeldungen, Tragen eines Namensschildes, Annahme von Geschenken usw.
  • Verhalten im Krankheitsfall, wichtige Telefonnummern etc.

Informationsweitergabe:


Finden in der Einrichtung Übergabegespräche statt?

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Finden in der Einrichtung regelmäßige Dienstbesprechungen in den Bereichen der Pflege, der Hauswirtschaft und der sozialen Betreuung statt?

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Zusatzinfo: Regelmäßig bedeutet ein festgelegtes Intervall. Das kann monatlich aber auch z.B. quartalsweise sein.


Werden bereichsübergreifende Dienstbesprechungen durchgeführt?

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Werden zu Dienstbesprechungen auch externe Berufsgruppen, wie etwa Hausärzte oder Therapeuten eingeladen?

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Existieren schriftliche Regelungen zur Informationsweitergabe im Haus?

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Zusatzinfo: Als gutes Hilfsmittel zur Darstellung der Informationsströme im Haus hat sich die Besprechungsmatrix erwiesen. In dieser Matrix werden alle im Haus stattfindenden regelmäßigen Besprechungen aufgelistet und übersichtlich an verschiedenen Punkten (Schwarze Bretter) im Haus in einer großen Schriftgröße aufgehängt. Weitere Möglichkeiten der Informationsweitergabe sind Intranet, Rundschreiben, Aushänge, die ggf. auch von den Mitarbeitern abgezeichnet werden können. Weiterhin sollten in Prozessstandards schriftlich geregelt sein, in welchen Intervallen Dienstbesprechungen durchgeführt werden sollen.


[zusätzlich:] Finden regelmäßige Dienstbesprechungen auch im Bereich der Verwaltung statt?

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[zusätzlich:]  Werden alle Dienstbesprechungen protokolliert und archiviert?

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[zusätzlich:] Wie wird sichergestellt, dass diese Protokolle von allen (besonders von abwesenden) Mitarbeitern gelesen werden?

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[zusätzlich:] Gibt es klar strukturierte Tagesordnungspunkte?

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[zusätzlich:] Haben die Mitarbeiter die Möglichkeit, auf die Inhalte der Dienstbesprechungen Einfluss zu nehmen?

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[zusätzlich:] Sind die Mitarbeiter verpflichtet, an Dienstbesprechungen teilzunehmen? Ist also die Zeit für Dienstbesprechungen Arbeitszeit?

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[zusätzlich:] Wie ist gewährleistet, dass Ergebnisse der Besprechungen planmäßig umgesetzt werden?

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Besprechungen in der Pflege:


Gibt es schriftlich festgelegte Übergabezeiten, die auch im Dienstplan vermerkt sind?

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Sind folgende Aspekte Teil der Übergabe?

aktuelle Verfassung des Bewohners

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Veränderungen im Pflegeprozess, also in den Pflegemaßnahmen

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neue ärztliche Verordnungen

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Termine des Bewohners

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Hinweis an die Pflegekräfte, sofern möglich, regelmäßige Gespräche mit den Angehörigen zu führen

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Finden Dienstbesprechungen in der Pflege regelmäßig statt?

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Werden folgende Themen angesprochen?

Organisatorisches, den Pflegebereich betreffend (Dienstplan, Urlaub, Fortbildungen, Arbeitsaufteilung usw.)

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neue Entwicklungen in der Pflege (z.B. kleine Referate der Mitarbeiter zu bestimmten Themen wie etwa Prophylaxen) 

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Probleme und Konflikte zwischen den Mitarbeitern oder den einzelnen Bereichen

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Erste-Hilfe-Maßnahmen:


Finden Schulungen zu Erste-Hilfe-Maßnahmen statt und wird dies dokumentiert etwa durch Teilnahmebescheinigungen? Wichtig: Nach der aktuellen Transparenzvereinbarung soll das Pflegepersonal mindestens alle zwei Jahre geschult werden.

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Gibt es Standards z.B. in Form von Flussdiagrammen zu Erste-Hilfe-Maßnahmen wie etwa Verhalten nach Sturz, Durchführung einer Reanimation, Verhalten bei Bewusstlosigkeit?

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[zusätzlich:] Sind die Notfallstandards schnell für die Mitarbeiter zugänglich?

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Beschwerdemanagement:


Verfügt die Einrichtung über ein schriftlich festgelegtes Beschwerdemanagement?

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Werden die Beschwerden erfasst?

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Findet eine Beschwerdeauswertung statt?

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[zusätzlich:] Wird das Beschwerdemanagement vom Haus aus regelmäßig und öffentlichkeitswirksam kommuniziert?

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[zusätzlich:] Wird es den Bewohnern, Angehörigen, Mitarbeitern sowie allen weiteren Kooperationspartnern (z.B. Ärzten, Therapeuten, Fremdfirmen) leicht gemacht, sich zu beschweren, etwa durch eine anonyme Abgabe der Beschwerde?

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[zusätzlich:] Werden die Mitarbeiter in Gesprächsführung geschult, um mit Beschwerden adäquat umgehen zu können?

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[zusätzlich:] Wie wird sichergestellt, dass die Ergebnisse der Beschwerdeauswertung auch tatsächlich zur Verbesserung der Abläufe genutzt werden im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses?

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[zusätzlich:] Beinhaltet das Konzept des Beschwerdemanagements folgende Aspekte?

Maßnahmen zur Beschwerdestimulation. Also: Wie bewegt die Einrichtung alle Beteiligten dazu, ihre Unzufriedenheit mitzuteilen?

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Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten für die Prüfung und Entscheidung des Sachverhalts

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Dokumentation der Beschwerden

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geregelte und zumutbare Bearbeitungszeiten der Beschwerden

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geregelte Kommunikation mit dem Beschwerdeführer über den Stand der Dinge

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Festlegung von Leitlinien zur Entscheidungskompetenz bei Wiedergutmachung. (So dürfen beispielsweise die Wohnbereichsleitungen bis zu einem Schaden von bis zu 20 € selbstständig ohne Rücksprache über eine entsprechende Kompensation entscheiden. Darüber hinaus gehende Entschädigungen werden vom Geschäftsführer bestimmt oder ähnliche Regelungen.)

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Zusatzinfo: Manche MDK-Gutachter wollen beim Punkt Beschwerdemanagement von der Einrichtung vorliegende Beschwerden sehen. Tatsächlich kann die Einrichtung dies verweigern und auf die anonyme Beschwerdestatistik hinweisen. Aus Gründen des Datenschutzes müssen keine konkreten eingereichten Beschwerden vorgelegt werden.

Zusammenarbeit mit der Apotheke:


Wurde mit der beliefernden Apotheke ein Vertrag nach § 12a Apothekengesetz (Heimversorgungsvertrag) abgeschlossen?

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