Wenn Bewohner hier ein Risiko haben, wird es analysiert und dokumentiert, etwa mithilfe des Trinkplans und der Pflegeplanung?

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Werden bei Bewohnern mit einer eingeschränkten Flüssigkeitsaufnahme nachvollziehbar individuelle Maßnahmen in der Pflegeplanung beschrieben, um die Defizite auszugleichen bzw. den Zustand zu verbessern?

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Zusatzinfo: Unter individuellen Maßnahmen wäre etwa zu verstehen, wenn der Bewohner mit einem speziell für ihn angepassten Hilfsmittel selbstständig trinken könnte. Viele Einrichtungen sorgen mittlerweile auch dafür, dass an zentralen Plätzen in der Einrichtung viele verschiedene Getränke leicht erreichbar aufgestellt sind für die Bewohner.   Noch ein Hinweis zu Schnabelbechern: Diese sollten bei Pflegebedürftigen nicht mehr eingesetzt werden (es sei denn auf eigenen Wunsch). Schnabelbecher ermöglichen keinen physiologischen Trinkvorgang.

• Der Schnabel entspricht nicht der natürlichen Mundhaltung, häufig fehlt die Kraft für den Mundschluss.
• Die Nase stört, was dazu führt, dass der Kopf in den Nacken gelegt werden muss. Das führt wiederum zu häufigem Verschlucken.
• Der Deckel versperrt die Sicht auf das Getränk. Dann gelangt mit zu viel Schwung viel zu viel Flüssigkeit in den Mund. Der Bewohner hat keine Kontrolle.

Und wurden diese notwendigen Maßnahmen (so weit wie möglich) gemeinsam mit dem Bewohner besprochen? Ist dies dokumentiert?

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Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

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Ist die Flüssigkeitsversorgung des Bewohners angemessen im Rahmen der Einflussnahme der Mitarbeiter? Anmerkung: Angemessen ist der Zustand bei Bewohnern, die im Bereich der Flüssigkeitsversorgung selbstständig sind und keine Risikofaktoren haben. Ebenso ist die Flüssigkeitsversorgung angemessen, wenn das Heim mithilfe der Pflegedokumentation plausibel nachweisen kann, dass sie alle möglichen Maßnahmen, die sich aus der Risikoermittlung ergeben haben, umgesetzt hat. Kommt es dann trotzdem zu einer Unterversorgung, trägt die Einrichtung dafür keine Verantwortung.

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Ernährungsplan:

Wird bei allen Bewohnern zum Heimeinzug der Ernährungsstatus geprüft? Wird festgestellt, ob ein Risiko besteht mithilfe eines Screenings? Wird dabei das Ernährungsverhalten über mehrere Tage hinweg beobachtet und dokumentiert? 

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Falls ein Ernährungsrisiko ermittelt wurde, wird es in der Pflegedokumentation (z.B. Pflegeplanung, Ernährungsbogen) beschrieben und die individuellen Ressourcen und Risiken festgehalten, etwa Schluckstörungen, Demenz, Lieblingsgericht, Abneigungen gegen einzelne Speisen, Einstellung zur Ernährung also etwa Vegetarier?

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Zusatzinfo: Folgende Symptome deuten auf ein Ernährungsdefizit hin:

• auffällig zu niedriges Körpergewicht, tief liegende Augen, zu weit gewordene Kleidung,
• nicht provozierter Gewichtsverlust, nämlich mehr als 5% in ein bis drei Monaten,
• oder mehr als 10% in sechs Monaten
• isst auffällig geringe Portionen
• erhöhter Energie- und Nährstoffbedarf

Werden bei Bewohnern mit einem Selbstversorgungsdefizit Ernährung in der Pflegeplanung nachvollziehbar individuelle Maßnahmen in der Pflegeplanung beschrieben, um die Defizite auszugleichen bzw. den Zustand zu verbessern? Werden dabei auch neu genutzte Hilfsmittel auf ihre Tauglichkeit überprüft?

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Und wurden diese notwendigen Maßnahmen (so weit wie möglich) gemeinsam mit dem Bewohner besprochen? Ist dieses dokumentiert? 

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Zusatzinfo: Die Erstellung der individuellen Maßnahmen kann mehrere Tage bis Wochen dauern, wenn ggf. immer wieder Änderungen und Anpassungen vorgenommen werden müssen.

Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

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Ist nachvollziehbar dokumentiert, dass die Mitarbeiter der Hauswirtschaft und der Küche sowie andere Externe an den Pflegemaßnahmen entsprechend beteiligt und darüber informiert sind?

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Ist der Ernährungszustand des Bewohners angemessen im Rahmen der Einflussnahme der Mitarbeiter? Anmerkung: Angemessen ist der Zustand bei Bewohnern, die im Bereich der Ernährung selbstständig sind und keine Risikofaktoren (Fehl-, Über- oder Unterernährung) haben. Ebenso ist der Ernährungszustand angemessen, wenn das Heim mithilfe der Pflegedokumentation plausibel nachweisen kann, dass sie alle möglichen Maßnahmen, die sich aus der Risikoermittlung ergeben haben, umgesetzt hat.  Kommt es dann trotzdem zu einer Gewichtsabnahme, trägt die Einrichtung dafür keine Verantwortung, Beispiele dafür sind etwa medizinische Diagnosen, z.B. eine Krebserkrankung, der Bewohner befindet sich in der Sterbephase oder er lehnt eine künstliche Ernährung ab.

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Wird bei Bewohnern, die mit einer PEG / PEJ versorgt sind, zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn angeregt? (Etwa die Lippen mit Lebensmitteln bestreichen, oder ggf. oral einen Joghurt essen lassen usw.)   

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Überleitungsbogen

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Wunddokumentation chronische Wunden / Dekubitus (Eine Wunde ist dann chronisch, wenn diese nach vier bis zwölf Wochen trotz konsequenter Therapie keine eindeutigen Heilungstendenzen aufweist.) :

Ist aus der Dokumentation nachzuvollziehen, wann und wo sich der Bewohner die chronische Wunde zugezogen hat? (Im Pflegeheim, zu Hause oder z.B. im Krankenhaus)

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Werden der Wundtyp und -verlauf exakt und regelmäßig dokumentiert (Größe, Tiefe, Lage, Wundrand, Wundumgebung, Wundgeruch, Wundstadien, Verlauf, Infektionszeichen)?

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Ist die Behandlung der Wunde auf dem neusten Stand des Wissens; insbesondere dem Expertenstandard?

• Entspricht sie der ärztlichen Anordnung?
• Wird eine Druckentlastung durch therapeutische Lagerungen bzw. Kompression erreicht? (siehe Lagerungs- und Bewegungsplan).
• Erfolgt die Wundversorgung nach physiologischen und hygienischen Gesichtspunkten?

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Wird die Wunddokumentation regelmäßig ausgewertet (spätestens alle vier Wochen), ggf. der Arzt informiert und die Maßnahmen angepasst?

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Zusatzinfo: Der Arzt ist zu informieren, wenn:

• sich die Wunde verschlechtert
• der Bewohner die geplanten Maßnahmen nicht toleriert
• Behandlungsziele erreicht worden sind und eine weitergehende Therapie notwendig wird.

Wird der Pflegebedürftige entsprechend seinen Ressourcen in das Wundmanagement miteinbezogen?

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Dekubitusrisikoeinschätzung mit Skala: (Seit der Aktualisierung des Expertenstandards Dekubitusprohylaxe 2010 ist die Empfehlung der Braden-Skala für die Altenpflege aufgehoben. Das bedeutet aber nicht, dass in Zukunft überhaupt nicht mehr mit einer Einschätzungsskala weitergearbeitet werden kann. Das DNQP sagt lediglich, dass es keine Rangfolge der über 30 verschiedenen Skalen festlegen kann. Wenn eine Skala genutzt wird, müssen die abgebildeten Risiken der Skala zu der jeweiligen Bewohnergruppe mit ihren Einschränkungen passen.)

Wird bei allen Bewohnern, bei denen eine Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, zu Beginn der Pflege das individuelle Dekubitusrisiko eingeschätzt? 

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Wird bei gefährdeten Bewohnern in individuell festgelegten Intervallen das jeweilige Risiko neu eingeschätzt?

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Wird unverzüglich eine neue Risikoeinschätzung vorgenommen, wenn beim Bewohner eine akute Verschlechterung in den betreffenden Parametern Aktivität, Ernährung, Reibung / Scherkräfte usw. eintritt? Wird bis zur nächsten Übergabe die überarbeitete Einschätzung mit den entsprechenden geänderten Maßnahmen dokumentiert? Verschlechterungen können sein: akute Erkrankungen, z.B. fiebrige Infekte, neu gelegte Sonden, Katheter, die Druck ausüben usw.

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Zusatzinfo: Kommt es zwischen Gutachter und Ihrer Pflegefachkraft bei der Einschätzung zu einer unterschiedlichen Auffassung, muss der Prüfer seine abweichende Meinung anhand der Risikoeinschätzung belegen. Dafür soll er die gleiche Skala verwenden, die Sie auch in Ihrer Einrichtung nutzen (mit der Einschränkung, dass es sich um gängige Skalen handeln muss, wie etwa der Norton- oder Bradenskala.

Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

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Fixierung / freiheitsentziehende Maßnahmen

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Gewichtsverlauf

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Miktionsprotokoll

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Sturzrisikoeinschätzung

Wird bei allen Bewohnern zum Heimeinzug das individuelle Sturzrisiko erhoben und dokumentiert?

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Werden bei Bewohnern mit einem erhöhten Sturzrisiko die Sturzrisikofaktoren immer aktuell ermittelt und beschrieben?

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Werden Sturzereignisse dokumentiert?

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Werden individuelle Maßnahmen ergriffen, durchgeführt und dokumentiert, um das Sturzrisiko zu senken, insbesondere:

• Überprüfung und Anpassung von Medikamenten auf ihre sturzfördernden  Eigenschaften
• Übungen zur Verbesserung der Kraft und Balance
• Beseitigung von Stolperstellen, bessere Lichtverhältnisse, Einsatz von Hilfsmitteln
• Verbesserung der Sehfähigkeit?

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Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner und seinen Angehörigen ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

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Wird die Zusammenarbeit mit externen Berufsgruppen nachweislich geplant und umgesetzt?

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Kommunikation mit dem Arzt

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Schmerzerfassung mit Skala:

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Findet eine enge Zusammenarbeit bei Schmerzpatienten zwischen den Pflegekräften und dem behandelnden Arzt statt? Der Nachweis soll über die Pflegedokumentation, Telefonnotizen oder andere Belege geführt werden.

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Geht diese Zusammenarbeit aus der Pflegedokumentation hervor, beispielsweise dass der Arzt sofort informiert und gerufen wird, wenn schmerzstillende Medikamente nicht mehr ausreichend wirken?

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Schätzen die Pflegekräfte mit dem Bewohner zusammen regelmäßig die Schmerzen mithilfe einer Skala ein?

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Enthält die Erfassung die Schmerzlokalisation, die Intensität, den zeitlichen Verlauf (erstes Auftreten, Tagesprofil), verstärkende und lindernde Faktoren, Auswirkung auf das Alltagsleben?

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Werden bei Bewohnern, die nur eingeschränkt kommunizieren können, Rückschlüsse durch Beobachtung gezogen und dokumentiert?

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Verfügt die Einrichtung über Informations- und Beratungsmaterial, das dem Bewohner ausgehändigt wird? Wird das auch dokumentiert?

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Harnkontinenz:

Werden bei allen Bewohnern mit Harninkontinenz bzw. Blasenkatheter die individuellen Ressourcen und Risiken erhoben und dokumentiert?

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Werden aktuelle Veränderungen (Verschlechterung oder Verbesserung des Gesundheitszustandes), die Auswirkungen auf die Harnkontinenz haben, zeitnah dokumentiert?

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Werden bei Bewohnern mit einer Harninkontinenz geeignete Inkontinenzprodukte verwendet, soweit die Einrichtung darauf Einfluss hat?

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Wird ein auf den Bewohner zugeschnittenes Kontinenz- bzw. Toilettentraining durchgeführt? Ist dieses in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert?

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Wird ein Kontinenzprofil erstellt? (Im pqsg-Magazin haben wir im Standard "Erstellung und Nutzung von Kontinenzprofilen" viele Anregungen zu dem Thema. Auch andere Seiten im Internet zeigen kostenfrei, wie verschiedene Dokumente aussehen könnten, z.B. eine Einschätzung zur Kontinenzsituation oder eine Inkontinenzanamnese.)

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Geht aus der Pflegeplanung die Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen hervor, etwa die Maßnahme Beckenbodentraining mit dem Krankengymnasten?

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Wird nach ärztlicher Anordnung ein Blasenkatheter nach den geltenden hygienischen Grundsätzen gelegt? Nachweis über den hauseigenen Standard "Legen und Entfernen eines Blasenkatheters". Wichtig: Dieser Punkt ist auch erfüllt, wenn die Einrichtung schriftlich darlegt, dass die Anordnung des Arztes nicht auf dem aktuellen Stand des Wissens basiert. Und dass sie den Arzt um eine neue Anordnung gebeten hat.

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Zusatzinfo: Aufklärungs- und Beratungsmaterial: Zu allen Themen der Expertenstandards sollen von den Pflegeeinrichtungen verständliches Aufklärungs- und Beratungsmaterial für die betroffenen Bewohner vorgehalten werden. Am besten lässt sich die Einrichtung nach diesem Gespräch mit erfolgter Aufklärung und Beratung von dem Bewohner oder dem bevollmächtigten Angehörigen / Betreuer eine Unterschrift geben. Was passiert eigentlich, wenn ein Bewohner Maßnahmen, die sich aus den Expertenstandards ergeben, ablehnt? Es existiert, solange der Bewohner einwilligungsfähig ist, ein Recht auf Selbstbestimmung. Lehnt etwa ein Bewohner trotz Beratung durch die Einrichtung notwendige regelmäßige Lagerungen ab, so sollte die Einrichtung den behandelnden Arzt informieren. Dieser muss den Bewohner über die Folgen bzw. die Risiken und Komplikationen aufklären. Die Einrichtung sollte das ganze Vorgehen ausführlich in der Pflegedokumentation festhalten. Entscheidet sich der Bewohner weiterhin für die Ablehnung bestimmter Maßnahmen, muss die Einrichtung das akzeptieren.

Stammblatt:

Folgende Angaben sollten im Stammblatt vermerkt werden:

Angaben zur Person / ggf. Konfession

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Versicherungsdaten

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Kostenübernahmeregelungen

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Pflegestufe

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Einzugsdatum / Umzugsdatum

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pflegebegründete Pflegediagnosen

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bestehende Allergien

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Kostform

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medizinisch / therapeutische Versorgungssituation

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Information für Notfallsituationen (Adressen und Telefonnummern der Angehörigen)

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Aufenthalte in anderen Einrichtungen (Krankenhaus, Tagespflege, Reha) mit Angabe des genauen Zeitraumes

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Hilfsmittel

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Angaben zu gesetzlichem Betreuer oder Angehörigen mit Betreuungsumfang oder Vorsorgevollmachten

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ggf. Hinweis auf Patientenverfügung

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Angaben zu freiheitsbeschränkenden Maßnahmen

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Hausarzt

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Gewicht und Größe des Bewohners beim Einzug

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Zusatzinfo: Pflegediagnosen sind nicht zu verwechseln mit ärztlichen Diagnosen. Aus einer Pflegediagnose leitet sich ab, welche pflegerischen Maßnahmen bei einem bestimmten Krankheitsbild ergriffen werden müssen. Ein Arzt leitet aus seiner Diagnose ab, welche therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden müssen, also etwa die Gabe von Medikamenten oder die Durchführung einer Operation. pflegebegründete Diagnosen bei Morbus Parkinson: pflegerische Maßnahmen z.B.:

• Selbstversorgungsdefizit Körperpflege: Kann sich durch die Steifheit nicht allein an das Waschbecken bewegen, benötigt Hilfe einer Pflegekraft
• Selbstversorgungsdefizit Essen: Kann aufgrund des Zitterns im Arm und in der Hand nur schwer das Besteck mit dem Essen zum Mund führen.

• Verschreibung von Anti-Parkinsonmedikamenten
• Verschreibung von Logopädie
• Verschreibung von Krankengymnastik

Pflegeanamnese / Pflegeplanung:

Hinweis: Pflegeplanungen müssen nur für pflegebedürftige Bewohner erstellt werden, die in der Pflegestufe 1 bis 3 eingestuft sind. Für Bewohner mit der Pflegestufe 0 besteht kein Pflegebedarf.

Wird nach Aufnahme des Bewohners zeitnah eine Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen durch eine Pflegefachkraft erstellt?

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Enthält die Pflegeanamnese eine Biografie des Bewohners bzw. wird begründet, warum ggf. keine oder nur teilweise eine vorliegt?

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Arbeiten die Pflegekräfte nach dem Regelkreis des Pflegeprozesses?

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Wird die Pflege geplant mit Pflegeproblemen, Ressourcen, Pflegezielen, Pflegemaßnahmen und Evaluation (Überprüfung / Auswertung)?

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Ist aus der Pflegeanamnese, dem Biografiebogen und der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert, dass bei der Körperpflege auf die persönlichen Wünsche, Bedürfnisse und Gewohnheiten Rücksicht genommen wird, also die Pflege auch danach durchgeführt wird? (Trifft nur zu bei Bewohnern, die in der Körperpflege nicht selbstständig sind.)

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Ist aus der Pflegeanamnese, dem Biografiebogen und der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert, dass bei der Mund- und Zahnpflege auf die persönlichen Wünsche, Bedürfnisse und Gewohnheiten Rücksicht genommen wird, sie also danach auch durchgeführt wird? (Trifft nur zu bei Bewohnern, die die Mund- und Zahnpflege nicht selbstständig durchführen können.)

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(zusätzlich): Erfolgt die Evaluation zu festgelegten Zeiten bzw. sofort, wenn sich das Befinden des Bewohners verbessert oder verschlechtert, und wird dieses dokumentiert?

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(zusätzlich): Sind die geplanten Maßnahmen in der Pflegeplanung deckungsgleich mit denen im Leistungsnachweis?

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(zusätzlich): Wie werden die Bewohner / Angehörigen informiert über den Pflegeprozess, und in welcher Form werden sie einbezogen?

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Zusatzinfo: Die Bewohner können noch viel gezielter in die Pflegeplanung einbezogen werden, als das bisher in den meisten Einrichtungen geschieht. Verabreden Sie doch das nächste Mal bei der Überarbeitung der Pflegeplanung einen Gesprächstermin (eine halbe Stunde) bei dem Bewohner. Fragen Sie ihn: "Was ist Ihnen gerade wichtig?" oder: "Was wünschen Sie sich am meisten?" Die Erfahrung zeigt, dass Bewohner Dinge äußern, auf die die Mitarbeiter nicht von allein gekommen wären. Z.B. antwortete eine Bewohnerin, dass sie ihr Bett gern unter das Fenster gestellt bekommen möchte. Machen Sie den Praxistest im Pflegeteam, ob Ihre Pflegeplanung individuell ist. Eine Pflegekraft soll den anderen Kollegen eine Pflegeplanung vorlesen, ohne den Namen des Bewohners zu nennen. Erkennen die Mitarbeiter den Bewohner wieder?

(zusätzlich): Ist aus der Pflegeplanung ersichtlich, dass auch die soziale Betreuung eines Bewohners berücksichtigt wird?

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(zusätzlich): Wird für Kurzzeitpflegegäste eine Pflegeplanung erstellt?

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Zusatzinfo: Das Heimgesetz schreibt nach § 11 vor, dass: "…für pflegebedürftige Bewohnerinnen und Bewohner Pflegeplanungen aufgestellt und deren Umsetzung aufgezeichnet werden…". Aus diesem Umstand ergibt sich, dass auch für Kurzzeitpflegegäste, egal wie lange sie sich in der Einrichtung aufhalten, eine Pflegeplanung erstellt werden muss. Meistens überprüfen die Gutachter des MDK auch nur die Pflegebedürftigen, die dauerhaft in der Einrichtung leben. Aber sie können genauso gut nach der Einverständniserklärung der Pflegebedürftigen die Tages- und Kurzzeitpflege zum Gegenstand der Prüfung machen.

Pflegeplanung bei demenzkranken Bewohnern

Fließen bei Bewohnern mit einer Demenz die Ergebnisse der Biografiearbeit in die tägliche Pflege und Betreuung und somit auch in die Tagesgestaltung ein? Nachweis über die Pflegedokumentation. Wichtig: Diese Frage wird nur dann als "nicht zutreffend" gewertet, wenn plausibel aus der Pflegedokumentation hervorgeht, das es keinerlei Möglichkeiten gab, biografische Daten zu erheben. Das ist dann der Fall, wenn der Bewohner nicht befragt werden kann, keine Angehörigen oder andere nahestehenden Personen Auskünfte geben können, oder auch Beobachtungen des Bewohners keine verwertbaren Schlüsse zulassen.

Werden Rituale des Bewohners, z.B. morgens beim Aufstehen oder abends zum Schlafengehen, weitergeführt bzw. berücksichtigt?

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Werden die individuellen Gewohnheiten bei der Körperpflege und bei der Ernährung berücksichtigt?

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Zusatzinfo: Der biografische Hintergrund, also warum eine Maßnahme so oder anders durchgeführt wird, muss nicht bei der Dokumentation der Maßnahmen aufgeführt werden. Dazu ist das Biografieblatt die richtige Stelle.

Hat der Bewohner in der Einrichtung die Möglichkeit, an alte Hobbys oder Beschäftigungen im Rahmen seiner jetzigen Fähigkeiten anzuknüpfen? Und hilft es ihm, sich ggf. besser in die Einrichtung zu integrieren?

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Beziehen die Pflegekräfte aktiv Angehörige und Bezugspersonen der Demenzkranken in die Planung der Pflege mit ein?  Da sich die Betroffenen häufig nicht mehr selbst äußern können, sind die Informationen über Gewohnheiten, Abneigungen, Bildungsstand usw. der Angehörigen / Bezugspersonen oft die einzigen Quellen. Wichtig: Diese Frage wird nur dann als "nicht zutreffend" gewertet, wenn keine Angehörigen / Bezugspersonen vorhanden oder erreichbar sind. Oder wenn diese ausdrücklich eine Zusammenarbeit ablehnen.

Kann diese Zusammenarbeit (z.B. durch eine Unterschrift der Angehörigen oder eine Anmerkung der Pflegekraft, dass ein Angehöriger beteiligt war) anhand der Pflegedokumentation nachgewiesen werden (z.B. im Pflegebericht, Pflegevisitenbogen, in der Informationssammlung, im Biografiebogen usw.)?

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Werden bei der Pflegeplanung eines Demenzkranken die Bedürfnisse, die Ressourcen und die Selbstbestimmung berücksichtigt? Bzw. werden Angehörige, Freunde oder ggf. der Betreuer in die Pflegeplanung nachweislich einbezogen, wenn der Bewohner sich selbst nicht mehr äußern kann?

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Wird das Verhalten Ihrer dementen Bewohner in der Pflege und in der Betreuung beobachtet und dokumentiert? Und werden bei Zeichen von Unwohlsein oder Unzufriedenheit nachweisbar in der Pflegedokumentation Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt im Rahmen Ihrer Einwirkungsmöglichkeiten? Also ändern sich auch tatsächlich Pflege- und Betreuungsmaßnahmen nach einer Analyse?

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Zusatzinfo: Eines der bekannteren systematischen Konzepte, die sich mit der Messung des Wohlbefindens von Demenzkranken im späten Stadium befasst, ist das Dementia Care Mapping (DCM). Hierzu werden kostenpflichtige Seminare und Schulungen von verschiedenen Anbietern offeriert. Daneben gibt es noch das H.I.L.D.E - Heidelberger Instrument zur Erfassung der Lebensqualität Demenzkranker. Bei Bewohnern mit einer leichten bis mittleren Demenz können auch Bewohnerbefragungen durchgeführt werden.

Leistungsnachweise:

(zusätzlich): Stimmen die abgezeichneten Leistungen im Leistungsnachweis mit denen in der Pflegeplanung überein?

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Werden die Leistungen tatsächlich erst dann von den Pflegekräften quittiert, wenn sie erbracht worden sind (Stichwort Dokumentenfälschung)?

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(zusätzlich): Werden behandlungspflegerische Leistungen auch nur von autorisierten Pflegekräften quittiert (z.B. bei Injektionen durch Pflegefachkräfte oder entsprechend qualifizierte Pflegehilfskräfte)?

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Sind die quittierten Leistungen durch die Handzeichen eindeutig rückverfolgbar?

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Pflegebericht:

(zusätzlich): Erfüllt der Pflegebericht folgende Kriterien?

Wird kontinuierlich und nachvollziehbar eingetragen?

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Werden Abweichungen vom geplanten Pflegeprozess begründet dokumentiert?

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Werden aktuell aufgetretene Probleme erfasst und deren Verlauf beschrieben?

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Werden Reaktionen des Bewohners auf neue Pflegemaßnahmen erfasst?

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Wird der psychosoziale  Zustand des Bewohners erfasst?

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Dokumentieren die Pflegekräfte kritische Ereignisse fachgerecht, z.B. Stürze, Bewusstlosigkeit usw.

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Werden Veränderungen des Gesundheitszustandes dokumentiert?

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Werden Doppeldokumentationen, wie etwa Vitaldaten vermieden?

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Kommunikation mit dem Arzt / Pflegebericht:

Lässt die Dokumentation erkennen, dass bei Bedarf aktiv mit dem Hausarzt kommuniziert wird?

Finden sich auf diesem Dokumentationsbogen Einträge, die auf eine regelmäßige Kommunikation mit dem behandelnden Arzt schließen lassen? Eine Kommunikation ist notwendig bei einer Akuterkrankung, bei einer chronischen Erkrankung, bei den Visiten, bei einer Krankenhauseinweisung, bei einer Einbestellung in die Arztpraxis, bei telefonischen Anordnungen des Arztes, bei einer Bestellung des Notarztes (in dem Fall ist die Kommunikation mit dem Notarzt zu dokumentieren) usw.

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Werden auch Fragen bzw. Unklarheiten seitens der Pflegekräfte an den Arzt schriftlich festgehalten?

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Weisen die Pflegekräfte darauf hin, dass ggf. der Bewohner ohne Unterstützung seitens der Mitarbeiter mit seinem Arzt alle Angelegenheiten regelt und deshalb nichts zu dokumentieren ist?

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Zusatzinfo: Der Arzt ist nicht verpflichtet, in der Pflegedokumentation des Pflegeheimes mit seinem Handzeichen abzuzeichnen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit für die Pflegekraft erstens, bei einer z.B. mündlich durch den Arzt geänderten Medikation, in die Pflegedokumentation einzutragen: "Arzt dokumentiert nicht mit Handzeichen." Zweitens: Ein Fax aufzusetzen, in dem man die neue Medikamentenanordnung detailliert wiederholt und bestätigt.

Medikamentenblatt:

Enthält das Medikamentenblatt alle notwendigen Angaben?

Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration

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Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)

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Dosierung und Häufigkeit der Gabe mit tageszeitlicher Zuordnung

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Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?

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Ist bei einem Generikum zweifelsfrei nachvollziehbar, um welches Präparat es sich handelt? (Dabei soll mit einer Austauschliste gearbeitet werden. Oder im Medikamentenblatt soll der Wirkstoffname dokumentiert sein. Oder das Generikum soll mit dem verordneten Namen des Medikaments versehen sein. Es entspricht auch der ärztlichen Verordnung, wenn ein Austauschpräparat in einer anderen Darreichungsform gegeben wird, als ursprünglich vom Arzt verordnet. Dabei ist zu beachten, dass der Wirkstoff und die Menge gleich sind.) 

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Bedarfsmedikation

Name des Medikaments mit Angabe der Konzentration

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Darreichungsform (Tablette, Injektion usw.)

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genaue Indikationsstellung (die Angaben "bei Bedarf" oder "bei Unruhe" sind unzureichend, sondern etwa bei Migräneanfall)

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Einzeldosierung und max. Dosis in 24 Stunden

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Ist die Medikation vom behandelnden Arzt abgezeichnet?

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Zusatzinfo: Einige MDK-Gutachter vertreten die Auffassung, Bedarfsmedikamente seien nicht erlaubt. Unter den oben genannten Bedingungen sind sie erlaubt. Es ist von entscheidender Bedeutung, dass die Indikation genau gestellt wird. Die Pflegefachkraft darf nicht interpretieren, wann sie das Medikament verabreicht. Deshalb ist der Zusatz "bei Unruhe" viel zu ungenau.

Bekommen Bewohner mit chronischen Schmerzen die verordneten Medikamente? (siehe Kriterien Medikamentenblatt.)

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Existiert ein Standard oder eine Richtlinie zur telefonischen Anordnung von Medikamenten durch den behandelnden Arzt? (Der MDK schlägt hierzu die Methode "vorlesen und genehmigen lassen" vor.)

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Wird mit den Medikamenten sachgerecht umgegangen?        

Stimmen die Medikamente mit den Angaben in der Pflegedokumentation überein?

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Werden sie bewohnerbezogen beschriftet aufbewahrt?

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Werden die Medikamente, falls notwendig, im Kühlschrank (2° bis 8°) aufbewahrt?

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Werden Betäubungsmittel verschlossen und gesondert aufbewahrt?

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Ist ggf. bei einer begrenzten Gebrauchsdauer nach dem Öffnen der Packung das Anbruchs- und Verfallsdatum vermerkt?

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Wird sachgerecht mit verblisterten Medikamenten umgegangen? (Nur relevant für Einrichtungen, die mit verblistert angelieferten Medikamenten arbeiten!)  

Geht aus der Verblisterverpackung genau hervor:

• der Name, Vorname und Geburtsdatum des Bewohners
• Name, Farbe, Form und Stärke des Medikamentes

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Wird das Medikament direkt aus der Blisterverpackung durch das Pflegepersonal gereicht?

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Ist bei einer Medikamentenumstellung eine kurzfristige Umsetzung gewährleistet?

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verordnete Behandlungspflege:

Sind alle behandlungspflegerischen Maßnahmen mit Handzeichen und Datum dokumentiert?

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Ist ersichtlich, wann die Behandlungspflege an- und abgesetzt wurde?

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Führen die Pflegekräfte die Behandlungspflege sach- und fachgerecht durch nach den Anordnungen des Arztes?

Wird die Behandlungspflege durch den Arzt eindeutig festgelegt? (Eindeutig heißt: welche Maßnahme, wann, wie, wie oft und womit)

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Existiert ein Standard oder eine Richtlinie zur telefonischen Anordnung von Behandlungspflege durch den behandelnden Arzt? (Der MDK schlägt hierzu die Methode "vorlesen und genehmigen lassen" vor.)

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Pflegeüberleitung:

Enthält der Überleitungsbogen folgende Angaben?

Stammdaten

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aktuelle Vitalzeichen

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Medikation

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ärztliche Diagnosen

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bisheriger Pflegestatus (Pflegediagnosen, Hilfe und Unterstützungsbedarf, Hilfsmittel)

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besondere pflegerische Informationen

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(zusätzlich): Wie wird sichergestellt, dass alle Pflegekräfte über den Überleitungsbogen informiert sind und diesen auch tatsächlich bei jeder Überleitung einsetzen?

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(zusätzlich): Ist geklärt, wer jeweils verantwortlich für das Ausfüllen und Weiterleiten des Überleitungsbogens ist?

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Pflegeprophylaxen:

Dekubitusprophylaxe:

Werden individuelle haut- und gewebeschonende Lagerungen und Transfertechniken bei gefährdeten Bewohnern durchgeführt? Nachweis über hauseigene Standards.

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Kann bei mangelnder Druckentlastung und fehlender Eigenbewegung zeitnah auf eine Weichlagerung umgestellt werden? (Voraussetzung: Die genaue Indikation ist in der Pflegedokumentation beschrieben.)

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Sind die Pflegekräfte in der Lage, Eigenbewegungen des Bewohners gezielt zu fördern, z.B. durch Techniken aus den Konzepten Bobath, Kinästhetik und der basalen Stimulation?

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Erfolgt eine sach- und fachgerechte Hautpflege und -beobachtung (z.B. Hautpflege mit W/O-Produkten, Hautbeobachtung mit dem Fingertest)? Nachweis über hauseigene Standards.

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Werden die Bewohner und Angehörigen nachweislich beraten zum Thema Dekubitus und Dekubitusprophylaxe?

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Zusatzinfo: Der MDK-Gutachter bejaht diese Frage, wenn die Maßnahmen in der Pflegeplanung und -dokumentation formuliert worden sind und zusätzlich der Gutachter sich den Bewohner anschaut und dabei sieht, dass die dokumentierten Maßnahmen auch umgesetzt werden.

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Kontrakturenprophylaxe:

Wird beim Heimeinzug und im späteren Verlauf in der Pflegeplanung bzw. Pflegevisite das persönliche Kontrakturrisiko ermittelt und beschrieben?

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Wird die Einschätzung regelmäßig wiederholt? Nachweis über die Pflegedokumentation.

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Sind bereits bestehende Kontrakturen, die vor dem Heimeinzug entstanden sind, in der Pflegedokumentation vermerkt?

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Werden individuelle Maßnahmen zur Kontrakturenprophylaxe von der Einrichtung durchgeführt, etwa:

• Lagerungen
• aktive und / oder passive Bewegungsübungen integriert in andere notwendige Pflegemaßnahmen, etwa beim An- und Auskleiden  (Gelenke sollen mindestens dreimal täglich in drei Wiederholungen durchbewegt werden)
• Mobilisation

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Thromboseprophylaxe:

Wird der Kompressionsverband / die Kompressionsstrümpfe immer erst dann angelegt, wenn die Venen entstaut und die Beine nach einer Hochlagerung nicht angeschwollen sind?

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Wird der Kompressionsverband fachgerecht vom Fuß zum Unterschenkel gewickelt?

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Wird bei Kompressionstrümpfen / Kompressionsverband auf den richtigen Sitz geachtet, richtige Länge, keine Faltenbildung, keine Abschnürungen, gute Durchblutung der Zehen?

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Hat es die Pflegefachkraft dokumentiert, wenn der Bewohner die Anlage des Kompressionsverbandes / der Kompressionsstrümpfe anders wünscht? Ist der Bewohner über die fachgerechte Anlage eingehend beraten und informiert worden und ist dies dokumentiert? (Das Kriterium der fachgerechten Anlage gilt als erfüllt, wenn der Nachweis der Aufklärung erbracht worden ist.)

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freiheitsentziehende Maßnahmen:

Werden freiheitsentziehende Maßnahmen nur dann durchgeführt, wenn ein dahin gehender Gerichtsbeschluss vorliegt oder wenn ein Bewohner schriftlich eingewilligt hat?

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Kann die Einrichtung nachvollziehbar anhand der Pflegedokumentation belegen, dass sie bei Durchführung freiheitsentziehender Maßnahmen ohne richterlichen Beschluss oder schriftliche Bewohnereinwilligung aufgrund eines gerechtfertigten Notstands (akute Selbst- oder Fremdgefährdung) gehandelt hat und ohne zeitlichen Verzug das Vormundschaftsgericht informiert hat?

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(zusätzlich): Existiert eine Richtlinie oder ein Standard zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen?

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Ist der Gerichtsbeschluss oder die Bewohnereinwilligung aktuell, und liegt er der Pflegedokumentation ggf. in Fotokopie bei?

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Werden auch nur die freiheitsentziehenden Maßnahmen durchgeführt, die im richterlichen Beschluss genannt sind? Nachweis über die Pflegedokumentation.

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(zusätzlich): Ist dokumentiert, wann die richterliche Genehmigung ausläuft?

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Werden mögliche Alternativen zu freiheitsentziehenden Maßnahmen beim Bewohner angewendet, sodass auf einzelne oder ganz auf Fixierungen verzichtet werden kann? Werden die Ergebnisse regelmäßig ausgewertet und dokumentiert?

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Wird abhängig vom Krankheitsbild und vom Pflegezustand regelmäßig überprüft und dokumentiert, ob freiheitsentziehende Maßnahmen überhaupt noch notwendig sind?

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Erfolgt eine engmaschigere Überwachung bei fixierten Bewohnern? Nachweis über die Pflegedokumentation.

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(zusätzlich): Sind aus der Dokumentation die fixierungsfreien Zeiten eindeutig zu entnehmen?

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(zusätzlich): Werden die Mitarbeiter regelmäßig zu diesem Thema geschult (Betreuungsrecht, richtiges Anlegen der Fixierungsgurte)?

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Zusatzinfo: Ohne einen richterlichen Beschluss haben Angehörige selbst mit Vorsorgevollmacht nicht das Recht, freiheitsentziehende Maßnahmen vom Pflegeheim zu verlangen. Beispiel: In einem Alten- und Pflegeheim ist Herr Müller untergebracht. Er sitzt häufig tagsüber ohne eine Sturzgefährdung in einem Rollstuhl. Er kann sich aber aus eigener Kraft etwa vom Rollstuhl in das Bett umsetzen. Die Tochter verfügt über eine Vorsorgevollmacht. Sie verlangt vom Pflegepersonal, dass diese Herrn Müller, sobald er im Rollstuhl sitzt, einen Gürtel umlegt, der ihn im Rollstuhl fixieren soll. Sie begründet es mit der Angst, dass Herr Müller herausfallen könnte, zudem hat sie ja eine Vorsorgevollmacht für ihn. In diesem Beispiel waren die Pflegekräfte unsicher und gaben der Forderung der Tochter nach, denn schließlich möchte man es sich nicht mit den Angehörigen verderben. Tatsächlich handelt es sich um eine freiheitsentziehende Maßnahme ohne richterlichen Beschluss, zumal auch keine akute Gefahrensituation durch z.B. Eigengefährdung vorlag. Erschwerend kommt hinzu, dass ein Bewohner niemals mit einem Gürtel oder anderen Behelfsgegenstand fixiert werden darf. Für Fixierungsmaßnahmen müssen zugelassene und zu diesem Zweck geeignete Fixierungshilfsmittel verwendet werden.

EDV-gestützte Pflegedokumentation:

Zusatzinfo: Bei einer computergestützten Pflegedokumentation ist es wichtig, dass sich alle Eingaben, die das Pflegepersonal vornimmt, eindeutig zurückverfolgen lassen. Das lässt sich durch eine Vergabe der Zugriffrechte regeln. Jeder Mitarbeiter bekommt ein persönliches Passwort, mit dessen Hilfe er Eintragungen machen kann. Darüber hinaus bieten die computergestützten Pflegedokumentationssysteme heute an, dass die Behandlungspflege, wie etwa Medikamente verabreichen oder Wundversorgung, nur durch Pflegefachkräfte abgezeichnet werden können. Das bedeutet, eine Pflegehilfskraft kann ohne ausdrückliche Autorisierung keine Wundversorgung quittieren.

Diese Vergabe der Zugriffrechte sind den Gutachtern am Computer zu demonstrieren.

Sind die Zugriffsrechte für alle Mitarbeiter, die in der Pflege tätig sind, eindeutig festgelegt?

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Können einzelne Eintragungen einem Mitarbeiter zugeordnet werden?

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Werden nachträgliche Eintragungen bzw. Veränderungen als solche gekennzeichnet?

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Aufbewahrungsfristen für die Pflegedokumentation:

Dokumentationsunterlagen müssen 5 Jahre aufbewahrt werden nach § 13 Abs. 2 Satz 2 HeimG (Heimgesetz). Die Pflegedokumentation als Nachweis in Rechtsstreitigkeiten müssen 30 Jahre (es gilt eine dreißigjährige Verjährungsfrist für rechtskräftig gestellte Ansprüche) aufbewahrt werden nach §§ 197/199 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch).

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