Bei der Berechnung der Pflegenote entscheidet nicht zuletzt die Qualität der Dokumentation. Daher lohnt es sich, das eigene Team frühzeitig für die typischen Fehlerquellen zu sensibilisieren. Im vierten Teil unserer Doku-Schule zeigen wir Ihnen die häufigsten Mängel beim Führen des Vitalzeichenblatts.

Noch vor zehn Jahren konnten wir den Blutdruck, den Blutzucker oder das Gewicht problemlos im Pflegebericht eintragen. Und kein alter Mensch kam deshalb zu Schaden. Jetzt gibt es Vitalwerte-Bögen, Diabetes-Bögen und Atemskalen. Manche mit aufgedrucktem Karofeld für eine grafische Verlaufskurve. Diese Dokumentationsbögen verdanken ihre Existenz vor allem dem unersättlichen Papierhunger des MDK. Dazu kommt der Geschäftssinn der Doku-Anbieter und - als „wissenschaftliche“ Grundlage - der missratene Expertenstandard zum Ernährungsmanagement. Und auch wenn viele MDK-Prüfer stock und steif auf diesen Bögen bestehen: Es gibt keine Verpflichtung, separate Vitalzeichenblätter zu führen. In der Praxis jedoch ist jede PDL gut beraten, unnötigen Diskussionen mit dem Medizinischen Dienst aus dem Weg zu gehen.

Eine solche Eintragung lässt vermuten: Bei diesem Pflegedienst hat sich die Erfassung der Vitalwerte als fast schon rituelle Handlung eingeschliffen. Einmal im Monat werden bei jedem Klienten Puls und Blutdruck erfasst. Selbst bei Klienten, die offenkundig keine entsprechenden Risikofaktoren aufweisen, werden diese Daten im festen Intervall ermittelt. Warum eigentlich? Viele Pflegedienste versorgen auch jüngere Menschen, die etwa nach einem Arbeitsunfall vorübergehend Hilfe beim Waschen, Rasieren, Kämmen oder Zähne putzen brauchen. Welchen diagnostischen Sinn macht es, hier regelmäßig mit dem Blutdruckmessgerät anzurücken? Forscht man nach, warum das so starr gehandhabt wird, hört man: Der MDK hat von uns verlangt, dass wir die Vitalwerte einmal im Monat erfassen. Und bei Pflegeheimen hat mitunter ein Mitarbeiter der Heimaufsicht diesen Turnus vorgegeben. Fakt ist aber: Weder der MDK noch die Heimaufsicht sind befugt, eine solche regelmäßige Vitalzeichenerhebung zu fordern. Es liegt allein beim behandelnden Arzt, eine entsprechende Anordnung zu geben. Dieses ist etwa sinnvoll, wenn ein Klient jeden Tag Herzkreislaufmedikamente erhält, deren Wirkungen und Nebenwirkungen erfasst werden müssen. Alles, was darüber hinausgeht, liegt in der Entscheidungsbefugnis der Pflegekräfte. Völlig einstellen sollten Sie die Erhebung der Vitalzeichen natürlich nicht. Wenn etwa ein Notarzt gerufen wird und dieser nach Vergleichswerten fragt, sollten Sie zumindest einige aussagekräftige Daten vorlegen können. Außerdem gibt es immer wieder die eine oder andere Situation, bei der es sich lohnt, zur Sicherheit einmal nachzumessen. Ähnliches gilt für den BMI: Es gibt keinen Grund, einen alten Menschen im Monatsrhythmus auf die Waage zu stellen. Selbst der MDK ist in der stationären Pflege mit einer vierteljährlichen Messung zufrieden.

• „Ein Screening inklusive einer Gewichtsmessung sollte mindestens alle 3 Monate erfolgen, sofern die Situation keine häufigere Überprüfung des Ernährungszustandes erfordert.“ (Qualitätsprüfungs-Richtlinien • MDK-Anleitung • Transparenzvereinbarung / Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der stationären Pflege, Seite 171)

Doppeldokumentationen sind eine Unsitte, die Sie schnellstens und gründlich abstellen sollten.  So finden sich der BZ-Wert, das Körpergewicht und die Blutdruckwerte häufig nicht nur im Vitalwerteblatt, sondern auch im Pflegebericht. Und mitunter gibt es sogar Pflegeteams, die darüber hinaus separate Listen für BZ-Werte, Körpergewicht und Blutdruckwerte aller Senioren führen. Eine solche Vorgehensweise macht unnötige Arbeit und ist ggf. sogar ein Risiko für die Gesundheit. Doch keine Regel ohne Ausnahme. Angenommen, eine BZ-Messung war erforderlich, weil der Bewohner desorientiert wirkte und die Pflegekraft eine Unterzuckerung befürchtete. In diesem Fall ist es sinnvoll, die Messung in den Bericht zu übernehmen. Schließlich will der MDK lesen, ob und wie die Pflegekraft auf das ungewöhnliche Verhalten des Bewohners reagiert hat.