• falsche Person
• falsches Arzneimittel
• falsche Dosierung oder Konzentration
• falsche Applikation bzw. Applikationsart
• falscher Zeitpunkt

Grundsätze:

• Jeder Mensch macht Fehler. Daraus folgt: Auch beim Stellen und beim Verabreichen von Medikamenten kann es jederzeit zu einem Fehler kommen.
• Wir fördern die Bereitschaft bei unseren Mitarbeitern, Fehler einzuräumen und nicht "unter den Teppich zu kehren". Nur aus bekannten Fehlern kann gelernt werden.
• Pflegekräfte, die einen Fehler nicht vertuschen, werden arbeitsrechtlich von uns nicht belangt. Voraussetzung ist, dass sie den Fehler sofort einräumen und bei der Folgenbeseitigung mitwirken.
• Wir unterstützen die Mitarbeiter, falls es zu strafrechtlichen Ermittlungen kommt oder zivilrechtliche Haftungsforderungen erhoben werden.

Ziele:

• Unsere Bewohner haben das Recht auf eine korrekte und möglichst fehlerfreie Medikamentenapplikation.
• Wir wollen, dass jeder Fehler - wenn überhaupt - nur einmal(!) gemacht wird. Aus jedem Fehler ziehen wir Konsequenzen und stellen die Ursachen ab.
• Kommt es zu einer Fehlmedikation, werden daraus resultierende Gefahren so schnell wie möglich erkannt, richtig eingeschätzt und minimiert.
• Pflegekräfte sind bereit, einen eigenen Fehler zu melden.

Vorbereitung:

• Wir haben in unserer Einrichtung ein Fehlerberichtssystem. Mit diesem Instrument wird der Fehler dokumentiert und später analysiert.
• Jede Pflegekraft kennt unser eigenes Fehlerberichtssystem und wird darin bestärkt, gemachte Fehler zu melden. Dieses allein schon mit dem Ziel, weiteren Schaden vom Bewohner abzuwenden.
• Wir informieren unsere Pflegekräfte über die Möglichkeit, anonym im Internet unter www.kritische-ereignisse.de vom Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) gemachte Fehler zu dokumentieren.
• Jeder Pflegefachkraft, die in unserer Einrichtung arbeitet, wird ausreichend Zeit und Ruhe beim Medikamentenstellen gegeben.
• Jede Pflegefachkraft wird regelmäßig geschult, wie Fehler beim Medikamentenstellen vermieden werden können.
• Wir gewährleisten durch Stellenbeschreibungen, dass BuFDis (Teilnehmer am Bundesfreiwilligendienst) und Praktikanten generell keine Medikamente stellen oder verabreichen dürfen.
• Wir schließen eine Haftpflichtversicherung ab, die unsere Pflegekräfte vor den finanziellen Folgen eines Pflegefehlers schützt.

Durchführung:

• Wenn der Fehler von einem Mitarbeiter bemerkt wird, informiert dieser sofort die Schichtleitung. Der Bewohner wird durch eine andere Pflegekraft ständig beobachtet.
• Dem Bewohner wird ggf. mitgeteilt, dass er gerade ein falsches Medikament eingenommen hat. Wenn ein dementer Bewohner dazu neigt, starke Angst- oder gar Panikreaktionen zu zeigen, wird er ggf. erst nach einiger Zeit informiert.
• Die Schichtleitung liest sich in Ruhe im Dienstzimmer den Beipackzettel des entsprechenden Medikaments durch und beurteilt danach, welche Gefahr vom Medikament für den Bewohner ausgeht.
• Im Zweifel kann auch die betreuende Apotheke angerufen werden.
• Stellt sich heraus, dass eine relevante Gefahr für den Bewohner besteht, wird umgehend der Notarzt gerufen. Der Bewohner wird nicht allein gelassen.

Nachbereitung:

• Die Situation, in der es zu der Fehlmedikation kam, wird mithilfe eines Protokolls dokumentiert.
• In einem Qualitätszirkel wird der Fehler analysiert. Es wird nach den Ursachen geforscht und überlegt, mit welchen Maßnahmen in Zukunft der Fehler abgestellt werden kann.

Dokumente:

• Pflegedokumentation
• Fehlerprotokoll

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegedienstleitung
• Pflegefachkräfte
• Pflegehilfskräfte