Wenn es um das Reizthema "Fixierungen" geht, stecken viele leitende Pflegekräfte in der Zwickmühle: Landet jedes hochgefahrene Bettgitter zum Abnicken beim Amtsgericht, zieht man sich die Missgunst der genervten Richter zu. Aber wehe, der MDK stöbert bei einer Kontrolle auch nur einen nicht genehmigten Bauchgurt auf. Mit unserer Mustervorlage gehen Sie auf Nummer sicher.

Anregung von freiheitsentziehenden Maßnahmen durch den gesetzlichen Betreuer bzw. Bevollmächtigten beim zuständigen Amtsgericht

Stempel mit Name und Anschrift des Heimes / des ambulanten Dienstes:

Name und Anschrift des O gesetzlichen Betreuers (eine Kopie des Betreuerausweises liegt bei)     O des Bevollmächtigten (eine Kopie der Vollmacht liegt bei)    

Anregung freiheitsentziehender Maßnahmen für:

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

derzeitiger Wohnsitz:

Ein ärztliches Zeugnis neueren Datums

O ist als Anlage beigefügt O kann erstellt werden von:     (Name des Arztes, Facharztbezeichnung, Adresse, Tel.)

Der Betroffene ist für die unten aufgelisteten freiheitsentziehenden Maßnahmen:

O einwilligungsfähig O nicht einwilligungsfähig O nicht einsichtig O nicht zum Gehen imstande bzw. zur Bewegung fähig

Vorsorgevollmacht / Betreuung

O Für oben genannte Person habe ich eine Vorsorgevollmacht über freiheitsentziehende Maßnahmen.

O Für oben genannte Person habe ich gemäß amtsrichterlicher Verfügung folgende Aufgabenkreise:

O Vermögensangelegenheiten

O Aufenthaltsbestimmung

O Gesundheitsfürsorge / ärztliche Heilbehandlung

O Wohnung

O Pflege

O Postgeheimnis

O Vertretung gegenüber Ämtern und Behörden

O Unterbringungsmaßnahmen

O Sonstiges:  

Zum Schutz meines Betreuten gebe ich meine Zustimmung zu unten aufgelisteten freiheitsentziehenden Maßnahmen:

O Bettgitter O Bauchgurt am Stuhl O Bauchgurt im Bett O Vorsatztisch/ -brett O Fixierung von:   O Sedierung durch folgende Medikamente (Name d. Medikamente, Dosierung):   O andere Maßnahmen:    

Begründung, warum die angeregte/n Maßnahme/n zum Wohl des Betroffenen notwendig sind:

Warum darf der Betroffene nicht aufstehen?

Worin besteht konkret die Selbstgefährdung?

Gab es bereits Stürze / Verletzungen; wann zuletzt?

Warum können keine alternativen Maßnahmen ergriffen werden, wie etwa ein tiefgestelltes Bett, Hüftprotektoren erweiterte Betreuungsangebote oder Ähnliches?

Hiermit bitte ich das zuständige Amtsgericht um eine schnellstmögliche Beurteilung der Maßnahmen.

    Ort, Datum

    Unterschrift des Betreuers / Bevollmächtigten