Hinter einer Schlafstörung stecken nicht zwangsläufig eine Herzinsuffizienz oder gar Depressionen. Oftmals entscheiden unscheinbare Faktoren darüber, ob ein alter Mensch gut schläft. Mit unserem Formular zur Schlafanamnese können Sie die Bedürfnisse der Senioren sowie individuelle Störfaktoren präzise erfassen.

Formular zur Schlafanamnese

Daten zur Person:

Name des Bewohners:

Wohnbereich / Zimmernummer:

Bezugspflegekraft:

Kriterium

zutreffend?

Anmerkungen

Hilfsmittel:

Nutzen Sie Schlafmittel?

ja O

nein O

Wenn ja: Welches Schlafmittel nutzen Sie? Wie häufig, seit wann und in welcher Dosis?

1. 2.  

Wenn ja: Wurden Ihnen die Schlafmittel vom Arzt empfohlen oder verschrieben?

ja O

nein O

Nutzen Sie andere Stoffe, von denen Sie sich eine Schlaf fördernde Wirkung erhoffen, etwa Tees?

ja O

nein O

Wenn ja: Welche Stoffe nutzen Sie? Wie häufig und in welcher Menge?

1. 2.  

Sind Sie mit Ihrer Matratze zufrieden? Ermöglicht Sie Ihnen einen erholsamen Schlaf?

ja O

nein O

Falls nein: Ist die Matratze zu hart oder zu weich? Gibt es andere Kritikpunkte?

Benötigen Sie weitere Hilfsmittel, wie etwa zusätzliche Kissen, Decken usw.?

ja O

nein O

Falls ja: welche?

1. 2.  

Haben Sie Angst, nachts aus dem Bett zu fallen?

ja O

nein O

Falls ja: Wünschen Sie, dass wir das Bettgitter aufstellen?

ja O

nein O

Gewohnheiten:

Pflegen Sie Einschlafrituale? Beispiele: lesen eines Buches, eine Zigarette rauchen usw.

ja O

nein O

Wenn ja: welche?

1. 2.  

Schlafen Sie bevorzugt mit offenem Fenster?

ja O

nein O

Falls ja: auch im Winter?

ja O

nein O

Ist die Raumtemperatur in Ihrem Schlafzimmer angemessen?

ja O

nein O

Falls nein: Welche Zimmertemperatur bevorzugen Sie in der Nacht?

__ °C

Haben Sie in heißen Sommernächten wegen der Hitze Schlafprobleme?

ja O

nein O

Schlafbedarf / zeitlicher Verlauf der Nachtruhe

Wie viele Stunden Schlaf benötigen Sie, damit Sie sich am Tag ausgeschlafen und belastbar fühlen?

__ Stunden

Fühlen Sie sich am Tag, insbesondere nach dem Mittagessen, häufig müde?

ja O

nein O

Falls ja: Halten Sie einen Mittagsschlaf?

ja O

nein O

Falls ja: Wie lange dauert der Mittagsschlaf?

__ Stunden

Wann gehen Sie abends ins Bett?

__ . __ Uhr

Wie lange dauert es gewöhnlich, bis Sie (nach dem Hinlegen) einschlafen?

__ Minuten / Stunden

Wachen Sie nachts häufig auf?

ja O

nein O

Wenn ja: Wie häufig?

Wenn ja: Wie lange dauert es gewöhnlich, bis Sie dann wieder einschlafen?

__ Minuten / Stunden

Wann stehen Sie morgens gewöhnlich auf?

__ . __ Uhr

Wachen Sie morgens ohne Hilfe eines Weckers auf?

ja O

nein O

Liegen Sie morgens bereits einige Zeit wach, obwohl Sie eigentlich noch weiterschlafen könnten?

ja O

nein O

Falls ja: Wie lange liegen Sie morgens wach im Bett, bevor Sie aufstehen?

__ Minuten / Stunden

Störfaktoren

Gibt es Störfaktoren, die Sie am Einschlafen hindern oder die Sie in der Nacht aus dem Schlaf reißen?

ja O

nein O

Wenn ja: Welche? (Etwa: Angina pectoris, Schwitzen, Frieren, Juckreiz, Husten, Schmerzen, Unruhe, Völlegefühl, Blähungen, nächtlicher Hunger, nächtlicher Durst, nächtlicher Harndrang, Atemnot)

1. 2. 3. 4.  

Werden Sie durch den Mitbewohner gestört?

ja O

nein O

Werden Sie durch die Nachtwache gestört?

ja O

nein O

Fühlen Sie sich durch Infusionen, Blasenkatheter usw. gestört?

ja O

nein O

Abschluss

Haben Sie Wünsche an uns? Was können wir tun, um Ihren Schlaf zu verbessern?

weitere Anmerkungen:

Datum der Erfassung:

Name der erfassenden Pflegekraft: