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Konzept
"Ernährungsmanagement in unserem Pflegedienst"
Kooperation lautet das
Zauberwort bei der Umsetzung des Expertenstandards zur oralen
Ernährung; dies vor allem in der ambulanten Pflege. Denn bei der
Vorsorgung mit Nahrungsmitteln und Getränken sind vom Essen auf
Rädern über die Angehörigen bis hin zu den Pflegekräften viele
Seiten beteiligt.
Konzept "Ernährungsmanagement in unserem
Pflegedienst"
Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen!
Definition der Mangelernährung:
Es können grundsätzlich zwei Formen der Mangelernährung
unterschieden werden:
-
Eine unzureichende Energiezufuhr (Unterernährung),
etwa durch Hungern (in Industrieländern häufig
Anorexia nervosa), sowie durch Krankheiten, die die
Nährstoffaufnahme bzw. die Verstoffwechselung
behindern (z.B. Morbus Crohn, Diabetes mellitus).
-
Eine
ausreichende Energiezufuhr, aber ein Mangel an
Proteinen, Vitaminen und / oder Mineralien, etwa
durch eine sehr einseitige Ernährung ohne frisches
Obst und Gemüse (Mangelernährung).
(Das Übergewicht ist auch eine Form der Fehlernährung.
In diesem Beitrag wird aber nicht auf sie eingegangen.)
Ursachen der Mangelernährung:
Krankheiten, medikamentöse Therapie, Alterserscheinungen:
-
akute und chronische Krankheiten, ggf. mit
Schmerzzuständen
-
Krankheiten, die mit dem Verlust kognitiver
Fähigkeiten einhergehen, etwa Demenz
-
Nebenwirkungen durch Medikamente, z.B. Übelkeit,
Erbrechen, Durchfall, Geruchs- und
Geschmacksveränderungen, Müdigkeit, Appetitlosigkeit
-
körperliche Einschränkungen, etwa eine
Halbseitenlähmung, Einsteifung einzelner Gelenke
-
Erkrankungen, die zu einem erhöhten Energie- und
Nährstoffbedarf bzw. zu einem erhöhten
Flüssigkeitsbedarf führen, etwa Infektionen mit
Fieber, Wundheilungsstörungen z.B. Dekubitus,
Tumorerkrankungen, erhöhter Bewegungsdrang bei
dementiellen Erkrankungen
-
eingeschränkter Geruchs- und Geschmackssinn
-
Schluckstörungen, schlechter Mund- und Zahnstatus
psycho-soziale Einschränkungen:
-
Depression
-
Mangel an sozialen Kontakten, soziale Isolation
-
Ungünstig gelerntes und gelebtes Ernährungsverhalten
durch Armut, Gewohnheit, Unwissen,
Drogenabhängigkeit
-
Ängste vor Allergien oder Unverträglichkeiten
-
Wahnvorstellungen, etwa die Vorstellung, das Essen
und die Getränke könnten vergiftet sein
-
religiöse oder weltanschauliche
Ernährungsgewohnheiten (etwa koscheres Essen im
Judentum, vegetarische Ernährung, Verzicht auf
Schweinefleisch bei Moslems)
ungeeignete Umgebungsfaktoren:
-
Einschränkungen bei der selbständigen Zubereitung
des Essens
-
fehlende Einkaufsmöglichkeiten, die fußläufig zu
erreichen sind, oder körperliche Einschränkungen,
die das selbständige Einkaufen unmöglich machen
-
eingeschränkte Einkaufsmöglichkeiten für bestimmte
Kostformen
-
fehlende Finanzmittel etwa für frisches Obst und
Gemüse
-
Einschränkungen bei der selbständigen
Nahrungsaufnahme
-
unangenehme Gerüche
Screening- und Assessmentinstrumente in unserem
Pflegedienst:
-
Bei Aufnahme eines jeden neuen Klienten wird mit
Hilfe des "PEMU (pflegerische Erfassung von
Mangelernährung und deren Ursachen)" erhoben, ob ein
Risiko der Mangelernährung oder Exsikkose vorliegt.
Zur Erklärung: Das PEMU ist zweiteilig und besteht aus
einem Screening- und aus einem Assessment-Teil. Das
Screening ist eine einfache kurze Abfrage, um
Risikofaktoren für eine Mangelernährung und Exsikkose zu
erkennen. Wird dort eine Gefahr oder eine bestehende
Mangelernährung und / oder eine Exsikkose identifiziert,
wird mit dem Assessment fortgefahren. Dieses geht
wesentlich tiefer in die Ursachenforschung. Mit Hilfe
der Ergebnisse können Pflegemaßnahmen festgelegt werden.
(Quelle: Deutsches Netzwerk
für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP),
Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung
und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege, 2009)
-
Bei Verdacht auf eine Mangelernährung informieren
wir die pflegenden Angehörigen / Betreuer und den
Hausarzt.
-
Ist das Screening negativ ausgefallen, wenn also
keine Hinweise auf eine Mangelernährung vorliegen,
wird weiterhin einmal wöchentlich das Gewicht
erfasst. Nach drei Monaten führt die
Bezugspflegekraft erneut das Screening durch.
-
Jeder Klient wird grundsätzlich einmal wöchentlich
gewogen. Daraus ergibt sich ein aussagekräftiger
Gewichtsverlauf. Unsere Pflegekräfte ermitteln dabei
den sog. "BMI" (Body Mass Index). Die Aussagekraft
dieses Systems wird allgemein anerkannt. Zur
Ermittlung des BMI wird bei Neuaufnahme des Klienten
die aktuelle Körpergröße erfasst und danach einmal
jährlich erneut überprüft.
-
Bei akuter Verschlechterung des Gesundheitszustandes
eines Seniors, wird in kürzeren Intervallen das
Gewicht erfasst.
Im Rahmen der Pflegeplanung erfassen unsere Pflegekräfte
im ersten Schritt die jeweiligen Pflegeprobleme sowie
die Ressourcen in den dreizehn Aktivitäten und
existenziellen Erfahrungen des Lebens (AEDL). Im AEDL
"essen und trinken können" wird dann exakt aufgeführt,
welche Probleme der Klient in diesem Bereich hat, etwa
dass er Schluckstörungen hat oder dass ein Klient mit
Demenz nicht mehr mit Besteck adäquat umgehen. Nicht
selten ist ein Klient depressiv und hat deswegen die
Lust am Essen und Trinken verloren usw.
Hier werden auch in Zusammenarbeit mit den Angehörigen
die Vorlieben und Abneigungen für einzelne Speisen und
Getränke des Klienten festgehalten.
Die oben beschriebenen Assessment-Schritte dokumentieren
wir mit Hilfe unseres Pflegedokumentationssystems.
Entwicklung und Dokumentation der Maßnahmen zum
Ernährungsmanagement im Rahmen unserer
Pflegeplanung:
Aus diesen vielfältigen Aspekten der Ernährung
leiten dann unsere Bezugspflegekräfte individuelle
Maßnahmen ab, um die Mangelernährung möglichst zu
beheben.
Wir erbringen unsere Leistungen im Rahmen der
Hauswirtschaft und in der Pflege in den
entsprechenden Leistungskomplexen.
Beispielmaßnahmen in der Pflegeplanung:
-
In Absprache mit dem Klienten und den pflegenden
Angehörigen wird "Essen auf Rädern" bestellt, wenn
der Senior nicht mehr in der Lage ist, sich das
Mittagessen adäquat selbst zuzubereiten. Ggf. setzen
wir uns mit dem Anbieter in Verbindung und
besprechen gemeinsam mit dem Klienten, seinen
Angehörigen und dem Anbieter, welche Kostform die
Beste ist.
-
Bei unseren Einsätzen im Zusammenhang mit der
Ernährung führen wir einen Ernährungsbogen, in dem
mit Hilfe eines Tellerschemas die Menge der
gegessenen Portionen vermerkt wird. Hier beziehen
wir wieder die Angehörigen ein und bitten sie
ebenfalls entsprechend einzutragen, wenn wir nicht
vor Ort sind.
-
Ist der Klient exsikkiert, führen die betreuenden
Pflegekräfte ein Trinkprotokoll, um die
Flüssigkeitsmenge zu steigern. Auch hier werden die
pflegenden Angehörigen wieder eingebunden. Sie
sollen die Trinkmengen protokollieren, die sie dem
Klienten eingeben.
-
Sollte der Klient unserer Meinung nach
hochkalorische Kost benötigen, weil er etwa eine
dementielle Erkrankung mit einem hohen
Bewegungsdrang hat, informieren wir den behandelnden
Arzt. Dieser stellt dann ein entsprechendes Rezept
aus.
-
Hat ein Klient eine sog. konsumierende Erkrankung,
z.B. Krebs, und er nimmt in kurzer Zeit zu stark ab,
ziehen wir einen Ernährungsberater hinzu. Mit Hilfe
dieses Experten stellen wir gemeinsam mit den
pflegenden Angehörigen einen Ernährungsplan auf, um
möglichst die Gewichtsabnahme zu stoppen bzw. zu
verlangsamen.
-
Genauso regen wir die Beratung durch einen
Wundmanager an. Hat ein Klient etwa schlecht
heilende größere Wundflächen, benötigt der Klient
nach bisherigem Wissensstand eine gesteigerte Menge
Protein pro kg Körpergewicht.
Hinzuziehung externer Experten bei körperlichen oder
psychischen Beeinträchtigungen:
Einige Beispiele:
-
Bei Verdacht auf Zahnschmerzen oder auf eine
schlecht sitzenden Zahnprothese regen wir bei den
Angehörigen / Betreuer an, einen Zahnarzt
hinzuzuziehen.
-
Bei einer Halbseitenlähmung nach einem
Schlaganfall regen wir bei dem behandelnden Arzt an,
dass ein Ergotherapeut zur Schulung des Klienten
nach Hause kommt.
-
Bei Schluckstörungen regen wir die Behandlung
durch einen Logopäden an. Dieser kann bei
Hausbesuchen ein Schlucktraining durchführen. Sollte
das nicht zum gewünschten Erfolg führen,
muss in einer Fallbesprechung
mit allen Beteiligten das Legen einer Sonde zur
Nahrungsaufnahme (PEG) geprüft werden (ggf.
Patientenverfügung beachten).
-
Die Bezugspflegekraft bespricht mit dem Hausarzt
und dem Klienten, welche Medikamente er einnimmt.
Häufig nehmen Klienten neben den verschriebenen
Medikamenten noch frei verkäufliche Arzneien ein.
Diese können zusammen mit anderen Medikamenten
unerwünschte Wechselwirkungen haben. Ziel des
Gesprächs ist es, die Medikamenteneinnahme so zu
optimieren, dass sich unerwünschte Neben- und
Wechselwirkungen in Grenzen halten. Bei Klienten mit
starken Schmerzen steht die Schmerzfreiheit
selbstverständlich im Vordergrund.
Darreichung des Essens und der Getränke:
-
Unsere Hauswirtschaft serviert kleine Portionen.
-
Nur bei Leistungserbringung kochen und zubereiten der
Mahlzeiten durch den Pflegedienst:
-
Unsere
Hauswirtschaftskräfte achten darauf, dass die
einzelnen Komponenten (z.B. Gemüse, Fleisch,
Kartoffeln) immer getrennt auf dem Teller sind.
-
Das Essen wird nur in begründeten Fällen
vollständig püriert. Daneben bieten wir weitere
unterschiedliche Konsistenzstufen an.
-
Da im Alter auch die Sinne schwächer werden,
werden unsere Speisen mit Kräutern kräftig gewürzt,
um den Geschmacks- und den Geruchssinn stärker
anzuregen. Kräftige Farben der Lebensmittel und
verschiedene Formen sorgen ebenfalls für eine
Appetitsteigerung.
-
Neben den drei Hauptmahlzeiten bieten wir
selbstverständlich auch die Herstellung von zwei bis
drei Zwischenmahlzeiten und Unterstützung bei der
Nahrungsaufnahme an. Unsere Hauswirtschaftskräfte
nehmen regelmäßig an
Fortbildungen zum Thema Ernährung teil und kennen
die ideale Zusammenstellung von
Gemüse, Obst, Fleisch, Eiern, Fisch, Milch und Milchprodukten
sowie Getreideprodukten. So dass der Klient optimal
mit Vitaminen, Spurenelementen und
Nährstoffen versorgt wird.
-
Die Getränke werden immer in Reichweite des
Klienten abgestellt, er wird bei jedem Einsatz
regelmäßig ans Trinken erinnert und aufgefordert.
-
Bei der mundgerechten Vorbereitung des Essens
geben wir nur so viel wie nötig und so wenig wie
möglich Hilfestellung. Der Klient soll so nicht
hilfsbedürftiger gemacht werden, als er bereits ist.
Diese Maßnahme der aktivierenden Pflege wird ggf.
den pflegenden Angehörigen erklärt und vermittelt.
-
Beim Anreichen des Essens nimmt sich die
Pflegekraft ausreichend Zeit und setzt sich zu dem
Klienten. Sie passt sich der Geschwindigkeit des
Klienten an. In keinem Fall wird Zwang oder Druck
auf den Klienten ausgeübt.
-
Um unseren Klienten eine selbstständige
Nahrungsaufnahme zu ermöglichen, arbeiten wir mit
den externen Dienstleistern zusammen. Diese
empfehlen ggf. spezielle Hilfsmittel und trainieren
auch zusammen mit dem Klienten den Einsatz dieser
Hilfsmittel (etwa besonders gebogenes Besteck mit
extra dicken Griffen für Klienten mit
eingeschränkter Handfunktion).
-
Die Betreuungskraft setzt sich auch mal dazu und
trinkt mit dem Klienten gemeinsam etwas.
-
Dem Klienten können in Maßen, wenn er es gut
verträgt, auch alkoholische Getränke seiner Wahl
angeboten werden.
Ernährung mit Hilfe einer Ernährungssonde:
Bei Senioren, bei denen eine normale
Nahrungsaufnahme über den Mund nicht mehr möglich
oder nur noch eingeschränkt möglich ist, kann eine
Ernährungssonde (PEG) gelegt werden. Dabei wird ein
Plastikschlauch direkt in den Magen oder in den
Zwölffinger- /Dünndarm gelegt. Der behandelnde Arzt
wählt die richtige Sondennahrung aus. Trotz der PEG
werden wir dem Senioren regelmäßig ermöglichen,
kleine Mengen an Nahrung über den Mund aufzunehmen
oder ihm alternativ ein Säckchen mit Lebensmitteln
zum Lutschen geben. Medizinisch gesehen ist die
Ernährungssonde ein Meilenstein, bewahrt sie den
Klienten doch vor dem Verhungern. Aber sie hat für
den Betroffenen auch einige gravierende Nachteile:
-
Entfremdung vom genussvollen Essen
-
Stark eingeschränkte Geruchs- und
Geschmackserlebnisse
-
Fremdbestimmung
-
Gefühlter "Ausschluss" von der gemeinsamen
Teilhabe an den Mahlzeiten
-
Komplikationen (etwa Durchfall, Verstopfung des
Schlauchs, Hypergranulation usw.)
Hinzu kommt eine ethische Betrachtungsweise: Die
Ernährungssonde kann ggf. die Sterbephase deutlich
hinauszögern.
Nahrungsverweigerung:
Die Nahrungsverweigerung eines Senioren kann ganz
unterschiedliche Gründe haben:
-
Appetitlosigkeit
-
Angebot von Lebensmitteln, die der Klient nicht
mag oder vor denen er sich sogar ekelt
-
Zahnschmerzen oder Druckstellen durch
Zahnprothesen
-
Schluckbeschwerden
-
psychische Erkrankungen wie etwa Depressionen oder
Vergiftungswahn
-
nonverbale Form des Protests, Hungerstreik
-
Reaktion auf ein Ereignis, das einen nachhaltigen
Einfluss auf das Ess- und Trinkverhalten hatte (z.B.
Erstickungsanfall beim letzten Essen)
-
radikale Form der Gewichtsreduktion
-
Ausdruck, dass der Klient sterben möchte
Die Bezugspflegekraft ermittelt auch mit Hilfe einer
Fallbesprechung, welche Auslöser in Betracht kommen,
und leitet entsprechende Maßnahmen ein. Einige
Ursachen lassen sich ggf. sehr schnell beheben, wie
etwa Zahnschmerzen. Bei anderen Auslösern, etwa weil
der Klient depressiv ist, muss seitens der Pflege eine psychosoziale
Betreuung greifen. Und am Ende des Lebens in der
Sterbephase muss die Nahrungsverweigerung auch
einfach akzeptiert und hingenommen werden.
Uns ist es wichtig gerade bei einer Nahrungsverweigerung
mit den pflegenden Angehörigen zusammenzuarbeiten und
sie und ihre Meinung wertzuschätzen. Sie kennen den
Klienten und seine Einstellungen viel besser als wir.
Information und Zusammenarbeit mit den Klienten und
deren pflegenden Angehörigen:
Wir halten für unsere Senioren und deren Angehörige
Informationsmaterial über die Risikofaktoren, Folgen
und Interventionen der Mangelernährung vor. Mit
diesem Material ist es einfacher, dem Senioren und
seinen Angehörigen im Rahmen eines
Beratungsgesprächs die einzelnen Pflegemaßnahmen zu
erklären. Es steigt dadurch auch die Bereitschaft
der Angehörigen, bei der Umsetzung einzelner
Maßnahmen mitzuwirken. Auch Ängste und Sorgen der
Angehörigen können so ausgeräumt werden.
Ein Teil des Materials klärt auch über die Ernährung
mit Hilfe einer Sonde auf. Hierzu ergibt sich häufig
großer Gesprächsbedarf bei Angehörigen, die vorher
noch nie mit diesem Pflegeproblem konfrontiert
waren.
Fallbesprechungen mit externen Dienstleistern:
Bei Klienten, bei denen eine Mangelernährung
vorliegt, laden wir in unserem Hause die
entsprechenden externen Dienstleister ein. Ziel ist
es, den Ursachen genauer auf den Grund zu gehen,
Probleme zu besprechen und daraus die notwendigen
Maßnahmen abzuleiten. Der Vorteil einer solchen
Fallbesprechung ist, dass alle Beteiligten an einem
Tisch sitzen und dass die Probleme aus verschiedenen
Blickwinkeln betrachtet werden können. Die
Fallbesprechung ist somit ein sehr effizientes
Mittel.
Externe Dienstleister, mit denen wir bei einer
Mangelernährung ggf. zusammen arbeiten sind:
-
Ärzte
-
Zahnärzte
-
Logopäden
-
Ergotherapeuten
-
Wundtherapeuten
-
Experten für Sondenernährung
-
Ernährungsberater
-
Sanitätshaus
-
Anbieter von "Essen auf Rädern"
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