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Pflegeplanung auf
Basis der MDS-Handlungsempfehlung
Die Umsetzung des Pflegeprozesses zählt zu den häufigsten Schwachstellen vieler Pflegedokumentationen. Die neue Handlungsempfehlung des MDS (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) sollte hier eigentlich für mehr Klarheit sorgen. Kritiker halten das Dokument indes für praxisfern. Wir zeigen Ihnen, wie Sie die Vorgaben mit einem realistischen Zeitaufwand umsetzen.
Pflegeanamnese:
Die
Pflegeanamnese wird einmalig innerhalb von 24 Stunden bei jedem
neuen Bewohner / Patienten erhoben und danach nicht mehr aktualisiert. Das
bedeutet
im Umkehrschluss
aber nicht , dass jetzt keine weitere
Informationssammlung mehr stattfindet. Diese erfolgt in der Pflegeplanung, im Berichtsblatt und auf allen weiteren
Assementbögen (Ernährung, Wunden / Dekubiti, Trinkprotokoll). Hier
fließen täglich neue Informationen über den jeweiligen Zustand des
Bewohners / Patienten ein. Diese bilden die Grundlage für die sich
anschließenden Schritte des Pflegeprozesses. Diese Vorgehensweise trägt
auch hervorragend dazu bei, die Pflegedokumentation zu
entbürokratisieren und Doppeldokumentation zu vermeiden.
Pflegeproblem:
Die Formulierung des Pflegeproblems kann in
unterschiedlicher Art und Weise erfolgen. Der MDS schlägt für die Erstellung
der Pflegeprobleme
folgenden Aufbau vor: das "PESR-Format":
Pflegeziele:
Den allermeisten Pflegekräften fällt die Formulierung der Pflegeziele am
schwersten. Ein allgemeiner Rat an alle Leidgeprüften: Kaufen Sie sich
Fachbücher! Heute gibt es einige sehr gute Formulierungshilfen, die sich
einfach auf die individuelle Situation des Bewohners anpassen lassen.
(siehe unten)
Pflegeziele beinhalten nicht immer nur eine
Verbesserung der Situation, sondern auch ein Erhalten oder Erleichtern der
derzeitigen Situation sowie Problemvermeidung. Setzen Sie lieber ein
eindeutiges, messbares und wichtiges Ziel, als zu viele schlecht
nachvollziehbare Ziele. In diesem Beispiel also: Frau Meier soll unter
Anleitung der Pflegekraft innerhalb von 4 Wochen in der Lage sein,
selbständig mit dem Rollstuhl in den Garten zu kommen.
Wichtig bei den Pflegezielen ist das Setzen eines
Überprüfungsdatums. Nur das konsequente Einsetzen und Einhalten des
Überprüfungsdatums kann aufzeigen, welche Erfolge oder Misserfolge in der
Pflege zu verzeichnen sind. Und darüber hinaus verlangt der MDK eine
"regelmäßige Evaluation" (Überprüfung) des Zielerreichungsgrades mit Datum
und Unterschrift der durchführenden Pflegefachkraft".
Pflegemaßnahmen:
Die Pflegemaßnahmen sollten eigentlich am leichtesten fallen, da hier
Schritt für Schritt beschrieben wird, welche Pflegehandlungen durchgeführt
werden. Sie sollten idealerweise folgendermaßen aufgeführt werden:
Auswertung
/ Zielkontrolle (Evaluation):
Wichtig ist hier, dass das Datum und das
Handzeichen der überprüfenden Pflegefachkraft mit einer Bemerkung zur
Zielkontrolle versehen wird. In unserem Beispiel wurden die gesetzten Ziele
erreicht.
Eine Frage, die häufig zu Problemen
führt, ist die Wahl des Überprüfungszeitraumes. Der MDK sagt lediglich, dass
die Pflegeplanung "regelmäßig" überprüft werden soll. Der Begriff
"regelmäßig" ist Auslegungssache und sollte in der Einrichtung individuell
festgelegt werden.
Optimal wäre es, jedem Pflegeziel ein individuelles
Überprüfungsdatum zu geben. Und sicherlich macht es Sinn, z. B. bei einem
Dekubitus die Überprüfungszeit sehr eng zu fassen. Allerdings ergibt sich
dann im Alltag die Schwierigkeit, zumindest bei einer papiergestützten
Pflegedokumentation, die Übersicht über die einzelnen Überprüfungsdaten zu
behalten. Einige große Pflegedokumentationssysteme haben dieses Problem mit
einem extra Übersichtsblatt gelöst, auf dem die unterschiedlichen Daten pro
AEDL / ATL vermerkt werden können.
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