• Standardpflegepläne geben für spezielle Pflegeprobleme die typischen pflegerischen Maßnahmen vor, so etwa wie in diesem Beispiel für Querschnittlähmung. Standardpflegepläne umfassen generelle und potentielle Pflegeprobleme, Pflegemaßnahmen und Pflegeziele.
• Aus diesem Grund erleichtert ein Standardpflegeplan zwar die Pflegedokumentation, aber er ersetzt auf keinen Fall eine individuelle auf den Bewohner / Patienten bezogene Pflegeplanung.
• Jede Pflegefachkraft ist gehalten, diese generellen Pflegeprobleme, Pflegemaßnahmen und Pflegeziele auf Relevanz zu überprüfen und auf die individuellen Einschränkungen und Ressourcen des jeweiligen Bewohners / Patienten anzupassen. Wichtig ist auch beim Einsatz von Standardpflegeplänen, diese in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und ggf. zu überarbeiten, da sie immer auf dem aktuellen Stand sein sollten.

Pflegeproblem

Pflegemaßnahmen

Pflegeziel

Sich bewegen

• Als Folge der Querschnittläsion ist der Bewohner immobil. Es bilden sich Kontrakturen aus.

• Als Folge der Querschnittläsion ist der Bewohner immobil. Es bilden sich Kontrakturen aus. Mindestens zweimal am Tag (auch am Wochenende) werden alle Gelenke durchbewegt. Dieses sollte der Bewohner nach Möglichkeit selbst aktiv durchführen, ggf. assistiert die Pflegekraft dabei oder führt die Bewegung passiv durch. Nach und nach sollten passive Bewegungen durch aktive Bewegungen ersetzt werden.
• Beim Durchbewegen nutzen wir grundsätzlich beide Hände. Eine Hand umfasst die Gliedmaße knapp unterhalb des Gelenks, während die andere Hand den Bereich oberhalb greift und das Gelenk durchbewegt. Bei allen Übungen wird also rumpfnah (proximal) festgehalten und körperfern (distal) durchbewegt. Das Gelenk darf nicht durchhängen, da dieses die Gelenkkapsel schädigen könnte. Zudem schützt die korrekte Durchführung die Muskeln vor Rückbildung.
• Die Gelenke werden immer nur bis zum Erreichen der Schmerzgrenze oder eines Widerstandes bewegt. Schmerzäußerungen werden stets beachtet. Insbesondere demente Bewohner können sich ggf. nicht artikulieren, daher achten wir genau auf deren Reaktionen. Bei Schmerzen wird die Intensität der Maßnahme entsprechend reduziert.Die Bildung von Kontrakturen wird vermieden.

• Die Bildung von Kontrakturen wird vermieden.

• Transfers sind für den Bewohner sehr belastend. Bei einer Mobilisierung aus dem Bett droht ein Kreislaufkollaps.

• Der Bewohner erhält ggf. Kompressionsstrümpfe.
• Vor jeder Mobilisierung soll der Bewohner den Kreislauf aktivieren, also etwa mit den Armen kreisen.
• Vor dem Aufstehen aus dem Bett sollte der Bewohner einige Minuten auf der Bettkante sitzen.

• Der Bewohner wird mobilisiert, ohne dass der Kreislauf überlastet wird.

• Der Bewohner leidet unter einer Paraplegie und ist auf einen Rollstuhl angewiesen.

• Falls möglich sollte der Bewohner keinen Elektrorollstuhl verwenden, sondern ein per Muskelkraft betriebenes Modell.
• Wir animieren den Bewohner, das verordnete Krafttraining für Hände und Arme konsequent durchzuführen.

• Der Bewohner bewegt sich im Rahmen seiner verbliebenen Möglichkeiten. Durch die körperliche Aktivität werden Folgeerkrankungen wie Pneumonien vermieden.

• Der Bewohner leidet unter einer Tetraplegie und ist auf einen Rollstuhl angewiesen.

• Wir ermuntern den Bewohner, die Bedienung des elektrischen Rollstuhls per Mundstück (also mittels blasen und saugen) zu üben.

• Die Mobilität des Bewohners bleibt in Teilen erhalten.

• Die muskuläre Führung des Schultergelenks ist aufgrund der gestörten Muskelfunktion beeinträchtigt.

• Wir nutzen verschiedene Armlagerungen. Die Arme werden abwechselnd in der Supination (Daumen zeigt nach außen, Handfläche nach oben) und in der gegenteiligen Pronation gelagert. Das Ellbogengelenk wird regelmäßig in einer Streckposition gelagert. Bei Ödembildung in den Händen erfolgt eine Hochlagerung der Arme.
• Beim Mobilisieren oder beim Umlagern darf der Bewohner niemals an den Armen gezogen werden.

• Eine Schädigung des Schultergelenks wird vermieden.

• Die Muskelfunktion aller Finger ist beeinträchtigt. Der Bewohner kann auf herkömmliche Weise keine Gegenstände greifen.

• Wir nutzen das Konzept der Funktionshand. Die Finger werden mit Handschuhen oder mit Pflasterstreifen in eine stabile Faustposition gebracht. Mit einer so umgeformten Hand bleibt die Greiffähigkeit in Teilen erhalten.
• Der Bewohner kann damit Gabeln, Gläser oder Zahncremetuben halten. Er kann auch Gegenstände aufheben und an anderer Stelle gezielt ablegen.
• Wir unterstützen den Bewohner bei diesem Lernprozess. Insbesondere wird er motiviert, das tägliche Übungsprogramm konsequent durchzuführen.

• Die Eigenständigkeit des Bewohners bleibt in Teilen erhalten.

• Der Bewohner erlitt traumatische Verletzungen und leidet nun bei Mobilisierungsmaßnahmen unter akuten Schmerzen.

• Gemäß ärztlicher Verordnung erhält der Bewohner vor belastenden Mobilisierungen ein rasch wirkendes Analgetikum.

• Die Schmerzbelastung wird auf ein erträgliches Maß reduziert.

• Der Bewohner leidet unter Spastiken. Diese behindern Pflegemaßnahmen und erhöhen das Sturzrisiko.

• Wir prüfen eine medikamentöse Therapie.
• Wir nutzen Lagerungen, die Spastiken lösen. Also etwa die Bauchlagerung, spezielle Dehnlagerungen oder die "Froschlagerung".
• Der Bewohner erhält Bewegungstraining oder Elektrostimulation.

• Die Spastiken werden abgebaut.

• Der Bewohner erhält Physiotherapie, ist allerdings nur eingeschränkt motiviert, die Übungen auch eigenständig in seiner Freizeit durchzuführen.

• Der Bewohner wird immer wieder von den Pflegekräften ermuntert, die Übungen durchzuführen.
• Wir loben jeden Fortschritt, den der Bewohner macht.

• Der Bewohner wird motiviert, die Übungen regelmäßig durchzuführen.

Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten

• Die Atemfunktion des Bewohners ist gestört.
• Der Bewohner kann Sekret nicht ausreichend abhusten.

• Der Bewohner wird regelmäßig umgelagert, wir nutzen auch die Bauchlage und die 135°-Lagerung.
• Der Bewohner wird so schnell wie möglich aus dem Bett in einen Rollstuhl mobilisiert.
• Der Bewohner soll falls nötig inhalieren.
• Falls erforderlich wird der Bewohner abgesaugt.

• Der Bewohner kann möglichst frei atmen.

• Als Folge der Querschnittläsion leidet der Bewohner unter Hypertonie und unter Bradykardie. Es kommt wiederholt zur Dysreflexie, also zu einer Überreaktion des Nervensystems.
• Der Bewohner klagt über Schwindel, Schwitzen und Ohrensausen.

• Lagerungen und Mobilisierungen erfolgen besonders vorsichtig.
• Bei allen Pflegemaßnahmen bleiben wir aufmerksam und achten darauf, ob es zu einer Dysreflexie kommt.
• Medikamente, die eine Dysreflexie auslösen oder intensivieren können, werden nur mit größter Umsicht eingesetzt. Also insbesondere Dekongestionsmittel (Mittel zum Abschwellen der Nase, z.B. bei Erkältungen), Sympathikomimetika sowie Vasokonstriktoren.
• Schmerzmittel werden mit besonderer Vorsicht abgesetzt.
• Wir nutzen Stehhilfen als Trainingsgeräte, um den Kreislauf zu stärken.
• Wir nutzen einen Bauchgurt, um den venösen Rückfluss zu steigern.
• Ggf. erhält der Bewohner Kompressionsstrümpfe.
• Beim Auftreten einer Dysreflexie wird der Bewohner beruhigt.
• Der Bewohner erhält die ggf. vom Arzt vorgegebene Bedarfsmedikation, also etwa Antihypertensiva wie Adalat oder Nitrospray.
• Wenn der Bewohner bewusstlos wird oder einen Krampfanfall erleidet, wird ggf. der Notarzt gerufen und der Zustand engmaschig überwacht. Soweit verordnet und notwendig erhält der Bewohner Sauerstoff.

• Der Kreislauf wird stabilisiert.

• Der Bewohner ist anfällig für hypotone Krisen.

• Der Bewohner erhält frische Luft. Die Vitaldaten werden erfasst.
• Wenn sich der Bewohner im Rollstuhl befindet, wird er in eine Schockposition gebracht. Die Bremse wird festgestellt, der Rollstuhl wird nach hinten gekippt. Eine zweite Pflegekraft hebt die Füße auf Kopfhöhe.
• Wenn sich der Zustand nicht bessert, wird der Bewohner ins Bett oder auf den Fußboden gelegt. Der Notarzt wird ggf. gerufen.

• Eine hypotone Krise wird schnell überwunden.

• Die autonome Kontrolle der Körpertemperatur und der Schweißproduktion ist gestört.
• Aufgrund der reduzierten Hautsensibilität kann der Bewohner Verbrennungen nicht rechtzeitig bemerken.

• Der Bewohner sollte auf Saunagänge verzichten.
• Der Bewohner erhält keine Wärmflaschen, Körnerkissen oder Heizdecken.

• Eine Überwärmung des Körpers sowie Verbrennungen werden vermieden.

• Das Thromboserisiko ist erhöht.

• Alle Maßnahmen des Standards "Thromboseprophylaxe" werden umgesetzt. Dazu zählen etwa das Ausstreichen der Beine beim Waschen, die Aktivierung der Muskelpumpe durch aktive und passive Bewegungsübungen sowie die Nutzung von Kompressionsstrümpfen.

• Eine Thrombose wird vermieden.

• Der Bewohner benötigt Hilfe und Anleitung bei der Medikamenteneinnahme.

• Wir stellen und richten die Medikamente.
• Wir helfen dem Bewohner bei der Einnahme der Medikamente. Insbesondere achten wir auf die Regelmäßigkeit der Einnahme.
• Wir beobachten und dokumentieren die Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente.

• Die vom Arzt angeordnete Medikation ist sichergestellt.

Sich pflegen

• Der Bewohner leidet unter Schluckstörungen. Diese beeinträchtigen seine Fähigkeit, Nahrung aufzunehmen.

• Die im Standard "Pflege von Senioren mit Schluckstörungen (Dysphagie)" beschriebenen Maßnahmen werden umgesetzt.
• Der Bewohner sollte auf dünnflüssige Nahrungsmittel zunächst verzichten, da diese zu schnell durch den Mund fließen und schwerer zu kontrollieren sind.
• Der Bewohner sollte bevorzugt breiige und nicht krümelnde Speisen zu sich nehmen wie etwa Joghurt oder Kartoffelbrei.
• Es sollten keine festen und flüssigen Lebensmittel zu einem Gericht vermischt werden. Problematisch ist etwa eine Suppe mit Einlage.
• Unverzichtbar ist es, bei gefährdeten Bewohnern vor jeder Esseneingabe den Schluck- und Hustenreflex zu testen.
• In Kooperation mit externen Therapeuten und dem behandelnden Hausarzt führen wir verschiedene Trainingsmaßnahmen durch. Insbesondere Schlucktraining und Trinktraining.

• Die Schluckstörung wird gelindert. Der Bewohner kann wieder essen, ohne eine Aspiration oder Schmerzen zu befürchten.

• Die Sensibilität der Haut ist herabgesetzt. Das Dekubitusrisiko ist erhöht.

• Wir ermitteln regelmäßig den individuellen Gefährdungsgrad.
• Der Bewohner wird konsequent mobilisiert.
• Der Bewohner wird im Bett regelmäßig umgelagert. Soweit möglich, sollte sich der Bewohner aktiv selbst umlagern.
• Der Hautzustand des Bewohners wird engmaschig überwacht. Die gefährdetsten Stellen sind: Sakrum, Trochanter, Fersen und Hinterkopf.
• Der Bewohner wird angeleitet, mittels eines Spiegels die Haut eigenständig zu kontrollieren.
• Wir achten auf harte Gegenstände im Bett, auf denen der Bewohner unbemerkt liegen könnte.
• Wir nutzen Stehrollstühle, um den Auflagedruck im Gesäßbereich zu reduzieren. Außerdem erhält der Bewohner ein druckentlastendes Sitzkissen.
• Wir leiten den Bewohner dazu an, sich im Rollstuhl regelmäßig umzulagern.
• Wenn ein Dekubitus im Gesäßbereich festgestellt wird, muss der Bewohner Bettruhe halten, bis die Rötung vollständig verblasst ist.
• Gemeinsam mit dem Hausarzt legen wir fest, wie lange der Bewohner sitzen und liegen sollte. Wir stellen sicher, dass diese Vorgaben eingehalten werden.

• Das Auftreten eines Dekubitus wird vermieden.

Essen und trinken

• Der Bewohner trinkt Alkohol in größeren Mengen. Dieser Missbrauch führt am folgenden Tag zu einer Intensivierung der Symptomatik. Insbesondere nehmen Spastiken zu.

• Wir raten dem Bewohner zu einem konsequenten Verzicht auf Alkohol.
• Abstinentes Verhalten wird von uns gelobt.
• Wir beziehen die Angehörigen in unsere Bemühungen ein.
• Wenn der Bewohner weiterhin Alkohol konsumiert, prüfen wir die Notwendigkeit einer Entzugstherapie.

• Der Bewohner reduziert seinen Alkoholkonsum.

• Der Bewohner ist bei der Nahrungsaufnahme eingeschränkt aufgrund der Lähmung der Hand.

• Wir versorgen den Bewohner mit entsprechenden Hilfsmitteln zur Nahrungsaufnahme, etwa Besteck mit dicken Griffen, Becher mit Strohhalmen usw.
• Wir sorgen nach Absprache mit dem Bewohner für Kleidungsschutz.
• Wir bieten Besteck mit dicken Griffen und eine Schale mit hochgezogenem Rand an, um die Selbständigkeit so lange wie möglich zu erhalten.
• Wir füllen Gläser, Tassen und Becher nur halbvoll.
• Aufgrund der länger benötigten Zeit für die Essensaufnahme halten wir das Essen warm. Wir sorgen für ausreichend Zeit zur Nahrungsaufnahme.
• Wir bieten einen Löffel statt einer Gabel an; der Umgang ist einfacher.

• Die Selbständigkeit und Motivation werden erhalten und gefördert.
• Wir stärken das Selbstvertrauen und das Selbstwertgefühl.
• Wir sorgen für eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr.

Ausscheiden

• Der Bewohner leidet unter einer spastischen Blase. Diese entleert sich unwillkürlich in regelmäßigen Abständen.

• Der Bewohner wird mit Inkontinenzmaterial versorgt. Bei einem Mann ist ggf. die Nutzung eines Kondomurinals sinnvoll.
• Soweit ärztlich verordnet wird der Bewohner katheterisiert. Nach Möglichkeit sollte der Bewohner die Katheterisierung selbst durchführen.
• Wir prüfen die Implantation eines elektronischen Blasenstimulators.

• Der Bewohner gewinnt zumindest eine rudimentäre Kontrolle über die Blasenfunktion zurück.
• Die Auswirkungen einer Inkontinenz werden minimiert.

• Der Bewohner leidet unter einer "schlaffen" Blasenlähmung. Es besteht die Gefahr, dass sich der Urin über die Harnleiter bis in die Nieren anstaut.
• Das Risiko einer Harnwegsinfektion ist durch den angestauten Harn erhöht.

• Soweit ärztlich verordnet wird der Bewohner katheterisiert. Nach Möglichkeit sollte der Bewohner die Katheterisierung selbst durchführen.

• Die Blase des Bewohners wird regelmäßig und vollständig entleert. Ein Harnstau wird abgebaut.
• Eine Harnwegsinfektion wird vermieden.

• Der Bewohner leidet unter einer autonomen Dysreflexie. Diese wird durch einen überdehnten Darm ausgelöst bzw. intensiviert.
• Die Stuhlentleerung ist beeinträchtigt.

• Der Bewohner soll sich ausgewogen ernähren. Insbesondere soll er gleichmäßige Essenszeiten einhalten.
• Wir nutzen abführende oder stopfende Lebensmittel, um die Stuhlentleerung zu steuern.
• Wir prüfen die Anwendung von Laxanzien.
• Wir nutzen ggf. digitale Stimulation oder führen Kolonmassagen durch.
• Ggf. wird der Stuhlgang mittels Suppositorien bzw. Klistier initiiert. Alternativ nutzen wir ein Darmrohr für eine Irrigation.
• Ggf. nutzen wir CO2-Zäpfchen, die mittels Dehnung der Darmwand eine reflektorische Darmentleerung auslösen.
• Die Nutzung von Bettpfannen ist aufgrund der Dekubitusgefährdung zu vermeiden.
• Die rektale Applikation von Medikamenten sollte unterbleiben, da diese eine unwillkürliche Stuhlentleerung initiieren können.

• Eine Überreizung im Enddarm, etwa durch Kotsteine wird vermieden.
• Wir erreichen eine regelmäßige Stuhlentleerung, z.B. alle zwei Tage am Morgen.

Sich kleiden

• Der Bewohner leidet unter einer autonomen Dysreflexie. Diese wird durch Kälte und Hitze ausgelöst bzw. intensiviert.
• Die Funktion des Kältezitterns ist nicht vorhanden. Der Körper kann sich nicht vor Unterkühlung schützen.
• Der Körper kann nicht durch eine massive Steigerung der Schweißproduktion auf Hitze reagieren. Der Bewohner ist daher anfällig für Überhitzung.

• Die Kleidung wird (ggf. mehrmals täglich) der Temperatur angepasst. Dieses ist insbesondere dann notwendig, wenn es zu einem Temperaturwechsel kommt, etwa im Winter beim Verlassen des Gebäudes.
• Der Bewohner soll im Sommer direkte Sonneneinstrahlung vermeiden oder zumindest einen Hut tragen.

• Eine autonome Dysreflexie wird vermieden.

• Der Bewohner ist aufgrund der motorischen Einschränkungen nicht in der Lage, sich selbständig an- und auszukleiden. Er benötigt Hilfsmittel und zeitweise personelle Unterstützung.

• Wir wählen Haken und Knöpfe möglichst groß, am besten sind Klettverschlüsse an der Kleidung anzubringen.
• Wir statten Reißverschlüsse mit einem Ring aus.
• Wir stellen feste Schuhe mit Klettverschlüssen bereit und achten auf den richtigen Sitz.
• Bewohner stets im Sitzen ankleiden (lassen)
• Wir statten Bewohner mit weiteren Hilfsmitteln aus, z.B. einem Schuhanzieher.

• Wir verhelfen dem Bewohner über Kleidung und ggf. Make-up wieder zu mehr Selbstwertgefühl.
• Die Selbständigkeit und Motivation werden erhalten und gefördert.
• Wir stärken das Selbstvertrauen und das Selbstwertgefühl.

Sich als Mann oder Frau fühlen und verhalten

• Der Bewohner leidet unter einer autonomen Dysreflexie. Diese wird durch sexuelle Erregung ausgelöst bzw. intensiviert.
• Die Fähigkeit zur Erektion und zur Ejakulation ist gestört.
• Der Bewohner ist inkontinent. Dieses stört bei sexuellen Kontakten.

• Das Thema wird mit dem Bewohner und ggf. mit seiner Lebenspartnerin thematisiert.
• Wir bieten dem Bewohner an, vor einem Sexualkontakt eine Blasen- und Darmentleerung durchzuführen.
• Wir raten dem Bewohner, das Problem offen mit seinem Arzt zu besprechen.
• Wir helfen dem Bewohner bei der Beschaffung von technischen Hilfsmitteln, die eine Erektion erleichtern.
• Soweit ärztlich verordnet, erhält der Bewohner Medikamente zur Therapie von erektiler Dysfunktion.

• Der Bewohner / die Bewohnerin kann seine / ihre sexuellen Bedürfnisse weiterhin ausleben. Die Lebensqualität bleibt erhalten.    

• Die Bewohnerin vermeidet sexuelle Kontakte, da ein Orgasmus zu Spastiken im Bereich der Beine sowie zu Bauchschmerzen führen kann.

• Wir suchen den Dialog mit dem Partner. Dieser muss Geduld zeigen. Zumeist bessert sich die Problematik im weiteren Verlauf. Ein Orgasmus wird dann wieder als angenehm empfunden.

• Die Bewohnerin vermeidet sexuelle Kontakte, da die Gleitfähigkeit der Vagina verringert ist.

• Wir raten der Bewohnerin zur Nutzung von Gleitcreme.

Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen

• Der Bewohner ist noch nicht lange Querschnittgelähmt und befindet sich noch in der Trauerphase.
• Der Bewohner ist depressiv und zieht sich zurück.
• Der Bewohner zeigt gelegentlich Wut und hegt Suizidgedanken.

• Wir stellen auf Wunsch Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe oder zu einem Psychologen her.
• Wir suchen ggf. den Kontakt zur jeweiligen Kirchengemeinde.
• Wir wenden den Standard "Suizidprävention" und "Erkennen von Depressionen" an.

• Der Bewohner findet den inneren Frieden und die innere Mitte wieder. Bestenfalls verarbeitet er das Trauma und setzt sich neue Ziele.