• Standardpflegepläne geben für spezielle Pflegeprobleme die typischen pflegerischen Maßnahmen vor, so etwa wie in diesem Beispiel für Wachkoma. Standardpflegepläne umfassen generelle und potentielle Pflegeprobleme, Pflegemaßnahmen und Pflegeziele.
• Aus diesem Grund erleichtert ein Standardpflegeplan zwar die Pflegedokumentation, aber er ersetzt auf keinen Fall eine individuelle auf den Bewohner / Patienten bezogene Pflegeplanung.
• Jede Pflegefachkraft ist gehalten, diese generellen Pflegeprobleme, Pflegemaßnahmen und Pflegeziele auf Relevanz zu überprüfen und auf die individuellen Einschränkungen und Ressourcen des jeweiligen Bewohners / Patienten anzupassen. Wichtig ist auch beim Einsatz von Standardpflegeplänen, diese in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und ggf. zu überarbeiten, da sie immer auf dem aktuellen Stand sein sollten.

Pflegeproblem

Pflegemaßnahmen

Pflegeziel

Kommunizieren

• Der Bewohner ist nicht mehr in der Lage, auf gewohnte Weise mit uns zu kommunizieren.

• Vor und nach jeder Maßnahme am Bewohner führen wir eine Initialberührung durch. Sinn und Zweck ist es, dass der Bewohner an Vertrauen und Orientierung gewinnt und sich entspannt, während die Pflege oder andere Therapien durchgeführt werden.
• Der Bewohner wird über alle anstehenden Pflegemaßnahmen informiert. Dieses auch dann, wenn er die Information augenscheinlich nicht verarbeiten kann.
• Wenn wir mit dem Bewohner sprechen, schalten wir unnötige Lärmquellen aus. Insbesondere werden die Fenster geschlossen und der Fernseher und das Radio leise gestellt.
• Am Bett des Bewohners sollte immer nur eine Person sprechen. Wenn sich zwei Pflegekräfte im Bereich des Bewohners aufhalten, sollte eine Mitarbeiterin (soweit möglich) schweigen.
• Im Zimmer des Bewohners sollte nicht geflüstert werden, da dieses den Bewohner verunsichern würde.
• Wir achten darauf, dass wir in der Nähe des Bewohners nicht unbedacht reden. Wir müssen stets davon ausgehen, dass er uns hören kann, da das Hörvermögen auch im Koma funktionieren kann.
• Wir machen auch Angehörige darauf aufmerksam, dass sie in Gegenwart des bewusstlosen Bewohners nicht über dessen Zustand reden. Insbesondere sollen sie nicht in der Vergangenheitsform über ihn sprechen.
• Wir achten auf nonverbale Kommunikation. Mögliche Formen:
  • Der Bewohner blinzelt. Dieses kann auf störendes Licht, trockene Augen oder verklebte Augenlider hinweisen.
  • Der Bewohner leckt sich über die Lippen und zeigt damit an, dass der Mundraum ausgetrocknet ist.
  • Der Bewohner macht Schmatzgeräusche als Zeichen von Hunger.
  • Der Bewohner verändert seine Körperhaltung und zeigt damit z.B. Schmerzen an.
  • Der Bewohner macht fahrige Handbewegungen als Zeichen von Unruhe oder Überforderung.
  • Der Bewohner schließt die Augen und signalisiert, dass er in Ruhe gelassen werden möchte.
• Wir nutzen die basale Aktivierung, um Gefühle zu kommunizieren. Dazu zählen Berührungen, Geräusche oder Musik.

• Wir finden neue Wege, um mit dem Bewohner zu kommunizieren.
• Der Bewohner wird durch die Kommunikation nicht unnötig beunruhigt.

Sich bewegen

• Der Gleichgewichtssinn des Bewohners ist gestört.

• Wir bewegen den Bewohner regelmäßig in die Seitenlage und schaukeln ihn dort vorsichtig vor und zurück. Wir achten auf eine Erhöhung des Muskeltonus und auf eine gesteigerte Aufmerksamkeit.
• Alternativ kann der Bewohner aufrecht in das Bett gesetzt werden und aus dieser Position vor und zurück bewegt werden.

• Die verbliebenen Fähigkeiten werden stabilisiert und ausgebaut.

• Der Bewohner ist anfällig für Kontrakturen.
• Der Bewohner leidet unter Spastiken.

• Der Bewohner wird konsequent mobilisiert, etwa in den Rollstuhl.
• Wir mobilisieren den Bewohner soweit, dass er einen Stehtisch nutzen kann oder in einem Sessel vor einem Tisch sitzt.
• Der Bewohner wird im Bett regelmäßig umgelagert.
• Wir bringen den Bewohner in den "Königssitz". Dafür wird der Bewohner mit dem Rückenteil des Pflegebettes in eine Oberkörperhochlagerung gebracht. Mit zusammengerollten Decken und weiteren Lagerungshilfsmitteln wird seine Position stabilisiert. Das Bettende wird tiefer gestellt. Die Bettmitte im Bereich der Kniekehlen wird erhöht.
• Wir führen diametral gegenläufige Waschungen durch (beide Hände waschen also gegen das Muster der Spastik).

• Der Bewohner bleibt zumindest passiv beweglich.
• Aufgetretene Kontrakturen und Spastiken werden gelindert.

Vitale Funktionen des Lebens aufrechterhalten

• Der Bewohner ist anfällig für Atemwegserkrankungen.
• Der Bewohner ist nicht in der Lage abzuhusten. Der Schleim verlegt seine Atemwege.

• Wir lagern den Bewohner im Bett in atemunterstützenden Positionen.
• Der Bewohner wird am Tag aus dem Bett mobilisiert. Er soll z.B. einige Zeit in einem Sessel oder einem Rollstuhl verbringen.
• Wir führen atemstimulierende Einreibungen durch.
• Der Bewohner wird ggf. regelmäßig abgesaugt.

• Der Bewohner kann ohne Beschwerden atmen.
• Das Atmungssystem bleibt leistungsfähig.

• Die Atmung ist oberflächlich und schnell.

• Der Bewohner könnte damit anzeigen, dass er Schmerzen verspürt. Wir prüfen, ob z.B. die aktuelle Lagerung für den Bewohner unangenehm sein könnte.
• Die Atmung könnte auch auf das Gefühl der Einsamkeit oder eine Form der Panik zurückzuführen sein. Wir machen uns dann bei dem Bewohner durch die Initialberührung bemerkbar und beobachten etwaige Verhaltensänderungen.
• Wir legen die Hände des Bewohners am rechten und linken Ende seines Rippenbogens auf. Wir lassen ihn damit die eigene Atmung erspüren und vermitteln ihm ein Gefühl der Sicherheit.

• Die Ursache für die beschleunigte Atmung wird ermittelt.
• Die Atmung normalisiert sich.

• Die Fähigkeit, akustische Reize zu verarbeiten, ist gestört.

• Wir spielen dem Bewohner Musik vor, die er als Gesunder gerne gehört hat. Die Dauer dieser Maßnahme wird zunächst auf wenige Minuten begrenzt und dann schrittweise verlängert.
• Wir beobachten den Bewohner, ob er Reaktionen auf die Musik zeigt. Wenn er offenbar überfordert ist, wird die Maßnahme beendet.
• Wir nutzen keine Kopfhörer, da der Bewohner der Musik dann hilflos ausgeliefert ist.
• Ggf. suchen wir den Kontakt zu einer Musiktherapeutin. Diese kann mit Klanginstrumenten prüfen, ob der Bewohner auf diese Weise zu erreichen ist.
• Wir konfrontieren den Bewohner mit Gegenständen, die Geräusche aussenden, etwa einem Wecker. Die Reaktionen des Bewohners werden sorgfältig beobachtet.

• Der Bewohner ist wieder in der Lage, auf akustische Reize zu reagieren.

• Die olfaktorische Wahrnehmung ist gestört.

• Wir konfrontieren den Bewohner mit verschiedenen Gerüchen, von denen wir glauben, dass er sie als angenehm empfindet.
• Wir stellen Duftlampen im Bewohnerzimmer auf.
• Wir bitten den Lebenspartner, Bettwäsche mit in die Einrichtung zu bringen, die er/sie für einige Tage genutzt hat. Mit dieser wird das Bett des Bewohners bezogen. (Voraussetzung: Die Beziehung zwischen beiden war zuletzt intakt.)

• Der Bewohner ist wieder in der Lage, auf Geruchsreize zu reagieren.

• Der Bewohner hat häufig Gänsehaut.

• Gänsehaut kann ein Zeichen von Ekel sein. Wir prüfen, welche unangenehmen Sinneseindrücke für die Gänsehaut verantwortlich sein könnten. In Frage kommt etwa ein Mundpflegemittel.
• Wir vermeiden den auslösenden Faktor falls möglich.

• Die Ursache für die Gänsehaut wird ermittelt.

• Der Bewohner hat möglicherweise Schmerzen.

• Wir prüfen, ob der Bewohner Schmerzen hätte, wenn er wach wäre (etwa aufgrund von Kontrakturen, Dekubiti usw.). In diesem Fall ist es möglich, dass er den Schmerz im Wachkoma unbewusst wahrnimmt. Wir diskutieren daher mit dem Hausarzt, ob eine Schmerzbehandlung sinnvoll sein kann.
• Die Auswirkung der Schmerzbehandlung auf das Verhalten des Bewohners wird beobachtet und dokumentiert.
• Wir prüfen, ob der Bewohner in der Lage ist, bei schmerzhaften Pflegemaßnahmen eine Rückmeldung zu geben. Beim Absaugen etwa kann der Bewohner eine Hand auf den Arm der Pflegekraft legen und diesen drücken, wenn die Beschwerden zu stark werden.
• Wir bündeln (soweit möglich) unangenehme Tätigkeiten wie etwa das Absaugen oder Injektionen zu einem festen Block im morgendlichen Tagesablauf. Dieser wird dauerhaft getrennt von angenehmen Pflegemaßnahmen wie etwa der Ganzkörperwaschung oder Einreibungen.

• Der Bewohner leidet nicht unter unnötigen Schmerzen.
• Der Bewohner kann sich entspannen, da er abschätzen kann, dass ab einem bestimmten Tageszeitpunkt keine unangenehmen Tätigkeiten mehr mit ihm durchgeführt werden.

• Die vibratorische Wahrnehmung ist gestört.

• Wir nutzen elektrische Geräte, von denen Vibrationen ausgehen. Dazu zählen etwa elektrische Zahnbürsten oder Rasierapparate.
• Wir setzen einen Massagestab erst auf der Matratze auf und führen ihn dann zu den Rippen. Der Kontakt mit einem Knochen leitet die Vibrationen durch den gesamten Körper.
• Wir geben dem Bewohner diese Geräte zeitweise auch in die Hand.
• Die Pflegekraft legt dem Bewohner die Hände auf den Brustkorb und spricht oder singt gleichzeitig.

• Der Bewohner ist wieder in der Lage, auf vibratorische Reize angemessen zu reagieren.

• Die Körperwahrnehmung ist gestört.
• Der Bewohner verliert sein Körpergefühl.  

• Der Bewohner wird in unterschiedlichen Positionen gelagert, dieses auch bei geringer Dekubitusgefahr. Wir nutzen dafür etwa die Nestlagerung in Rückenlage. Dabei wird der Bewohner in eingerollte Decken eingepackt, die seinen Körperkonturen folgen.
• Der Bewohner wird nur dann dauerhaft weich oder superweich gelagert, wenn es dafür eine zwingende Indikation gibt, etwa ein erhöhtes Dekubitus-Risiko.
• Der Bewohner wird auf unterschiedlich harten Matratzen gelagert. Wir nutzen zudem verschiedene Bezüge für die Matratze, also etwa raues und dann weiches Material.
• Die Lagerung wird so gewählt, dass der Bewohner die Grenzen seines Körpers erspüren kann, etwa durch den Kontakt mit dem hochgefahrenen Seitenteil des Bettes oder dem Fußteil des Bettes.
• Wir führen Massagen durch.
• Wir bringen den Bewohner mit Wasser in Kontakt.
  • Wir führen dafür Hand-, Fuß- und Vollbäder durch. Ggf. werden diese Maßnahmen durch passive Bewegungsübungen ergänzt.
  • Beim Duschen kann die Temperatur geändert werden (um max. 10° C). Der Duschstrahl kann mal weich und dann wieder hart gewählt werden. Am Ende des Duschens wird stets körperwarmes Wasser genutzt.
  • Wir führen basale Ganzkörperwaschungen durch, insbesondere anregend ("gegen den Strich") oder beruhigend ("mit dem Strich").
  • Wir legen die Arme und Beine des Bewohners in Handtücher und heben diese an. Wenn der Bewohner einatmet, heben wir die Extremität einige Zentimeter an, bei der Ausatmung senken wir die Arme bzw. Beine wieder ab.

• Der Bewohner gewinnt sein Körpergefühl zurück. Er kennt die Grenzen seines Körpers und kann zwischen "innen" und "außen" unterscheiden.

• Der Bewohner hyperventiliert.
• Der Bewohner hat Schweißausbrüche.
• Der Bewohner leidet unter Tachykardien.
• Der Bewohner leidet unter starken Schwankungen des Blutdrucks.

• Der Bewohner kann unter Angst leiden. Wir prüfen, welche Faktoren dafür verantwortlich sein könnten und beseitigen diese.
• Der Bewohner kann Schmerzen haben. Wir prüfen, ob sich diese etwa durch eine Lageänderung lindern lassen. Ggf. prüfen wir die Notwendigkeit einer Schmerzmittelapplikation.
• Derartige körperliche Reaktionen können auch darauf hindeuten, dass der Bewohner eine Person ablehnt, die sich im Raum befindet. Wir prüfen, ob dieses der Fall ist.
• Wir führen beruhigende Waschungen durch, etwa mit Lavendel oder Salbei.

• Die Ursachen für die körperlichen Reaktionen werden ermittelt und falls möglich beseitigt.

Sich pflegen

• Der Bewohner legte "in gesunden Tagen" viel Wert auf Äußeres.

• Wir führen dieses auch in unserer Einrichtung fort und vermitteln dem Bewohner auf diese Weise vertraute Reize.
• Wir lassen die Haare von einer mobilen Friseurin pflegen. Die Frisurgestaltung richtet sich nach den Wünschen des Bewohners.
• Bewohnerinnen werden geschminkt. Ggf. wird das vertraute Parfüm aufgetragen.

• Das Selbstwertgefühl des Bewohners bleibt erhalten.

• Der Bewohner ist nicht in der Lage, sich eigenständig zu pflegen.

• Es sollte immer nur eine Pflegekraft gleichzeitig mit dem Bewohner arbeiten. (Ausnahme: Maßnahmen, deren sichere Durchführung zwei Mitarbeiter erfordert.)
• Die Körperpflege, etwa eine Ganzwaschung, beginnt nicht im Gesicht, da diese Region besonders empfindlich ist. Der Bewohner könnte sich erschrecken.
• Wenn wir den Bewohner berühren, so erfolgt die Berührung fest und für den Betroffenen gut spürbar (Affolter Modell).
• Wir vermeiden ruckartige oder plötzliche Maßnahmen am Körper des Bewohners.
• Wir nutzen für die Körperpflege Produkte, die dem Bewohner vertraut sind.

• Der Bewohner ist in einem gut gepflegten Zustand.
• Die Wünsche und Bedürfnisse des Bewohners werden berücksichtigt.

• Der Bewohner ist nicht in der Lage, die Mundhygiene eigenständig sicherzustellen.

• Wir übernehmen die Mundpflege für den Bewohner.
• Wir richten den Bewohner in seinem Bett auf und lassen ihn die notwendigen Materialien sehen, etwa die Zahnbürste, Zahncreme usw.
• Ggf. hält der Bewohner die Zahnbürste selbst, während wir die Bewegung führen. Sobald der Bewohner Widerstand leistet, deutet dieses auf eine schmerzende Stelle hin. Diese kann etwa mit Nelkenöl behandelt werden.

• Der Mundbereich und die Zähne bleiben gesund.
• Der Bewohner wird über die Mundpflege aktiviert.

Essen und trinken

• Der Bewohner wird per PEG versorgt.
• Die orale Wahrnehmung ist gestört.  

• Wir bestreichen die Finger des Bewohners mit geeigneten Nahrungsmitteln (Schokocreme, Honig usw.) und führen diese zum Mund des Bewohners, damit dieser die Finger ablecken kann. Alternativ können die Lippen bestrichen werden.
• Alternativ füllen wir Nahrungsmittel in einen Schlauchverband, den wir dem Bewohner in die Wangentasche legen und von außen festhalten.
• Die Nahrungsreize, mit denen der Bewohner konfrontiert wird, sollten einen tages- oder jahreszeitlichen Bezug haben. Beispiel: Kaffee am Morgen, Lebkuchen und Zimt in der Vorweihnachtszeit oder Erdbeeren im Sommer.

• Trotz Versorgung mit PEG kommt der Bewohner mit vertrauten Geschmacksreizen in Kontakt.

• Der Bewohner hat einen erhöhten Speichelfluss.

• Wir führen regelmäßig eine umfassende Mundpflege durch.
• Der erhöhte Speichelfluss kann ein Anzeichen für Stress oder Überforderung sein. Wir sorgen ggf. für ein ruhigeres Umfeld.

• Die Ursachen für den erhöhten Speichelfluss werden ermittelt.

Ausscheiden

• Der Bewohner leidet häufig unter Verstopfung.

• Die Verstopfung kann auf eine Überforderung hindeuten. Wir prüfen dieses und sorgen für eine stressärmere Umgebung.
• Wir prüfen, ob ein rudimentäres Toilettentraining sinnvoll sein kann.
• Wir führen einmal täglich eine Colonmassage durch.

• Die Verstopfung wird beseitigt.
• Weiteren Obstipationen wird wirksam vorgebeugt.

Sich kleiden

• Die Körperwahrnehmung ist gestört. Der Bewohner verliert sein Körpergefühl.

• Der Bewohner sollte nicht ausschließlich weiche Kleidung tragen, sondern ggf. auch raue Stoffe (etwa Jeansstoffe). Der Schnitt der Kleidung sollte abwechselnd weit und dann wieder körperbetont ausfallen.
• Der Bewohner sollte stets Unterwäsche tragen.

• Der Bewohner gewinnt sein Körpergefühl zurück. Er kennt die Grenzen seines Körpers und kann zwischen "innen" und "außen" unterscheiden.

Ruhen und schlafen

• Der Bewohner ist am Tag häufig müde, dafür jedoch in der Nacht wach.

• Wir sorgen für einen gleich bleibenden Tagesablauf und vermeiden Störungen.
• Spontane Aktivitäten außerhalb der festen Tagestruktur sollten vermieden werden. Wir bitten insbesondere Angehörige um Rücksicht.
• Durch eine helle Beleuchtung am Tag und eine dämmrige Beleuchtung am Abend vermitteln wir dem Bewohner auch im Winter einen Eindruck vom Wechsel der Tageszeiten.

• Wir erreichen einen normalen Tag/Nacht-Rhythmus.

Sich beschäftigen

• Der Bewohner zeigt durch nonverbale Kommunikation seine Langeweile, etwa indem er den Kopf ständig von einer Seite auf die andere wendet.

• Wir drehen das Bett so, dass er aus dem Fenster sehen kann. Er sollte nicht auf eine weiße Wand blicken müssen.
• Wir geben dem Bewohner vertraute Gegenstände zum Ertasten in die Hand, mit denen er positive Erinnerungen verbindet.
• Sofern der Bewohner "in gesunden Tagen" gerne Fernsehsendungen verfolgte, führen wir diese Gewohnheit fort. Wir erfragen bei Angehörigen, welche Genre ihn interessieren (Nachrichten, Daily-Soaps, Volksmusiksendungen usw.)
• Wir bitten die Angehörigen und Freunde, mit dem Bewohner vertraute Freizeitaktivitäten wieder aufzunehmen. Wenn der Bewohner z.B. ein Skatfreund ist, könnte diese in der Einrichtung "mit ihm" spielen.

• Der Bewohner wird entsprechend seinen Fähigkeiten angeregt und beschäftigt.

Für eine sichere Umgebung sorgen

• Der Bewohner fühlt sich in seinem räumlichen Umfeld nicht wohl.

• Wir stellen eine Magnet- oder Pinwand im Sichtbereich des Bewohners auf. Hier können Fotos, Bilder usw. aufgehängt werden.
• Der Nachttisch des Bewohners wird mit vertrauten Gegenständen dekoriert, etwa mit einer eigenen Tasse oder mit einer vertrauten Nachttischlampe.
• Ggf. können auch religiöse Symbole im Sichtbereich des Bewohners angebracht werden.
• Wir prüfen, ob es für den Bewohner angenehm ist, sich selbst zu betrachten. In diesem Fall wird ein großer Spiegel im Sichtbereich des Bewohners angebracht.

• Der Bewohner akzeptiert die neue Umgebung als sein Zuhause. Er fühlt sich wohl.

Soziale Bereiche des Lebens sichern

• Die Fähigkeit zur sozialen Interaktion ist nur noch rudimentär vorhanden.

• Wir nutzen das Konzept der Initialberührung. Jede Pflegekraft, die an das Bett des Bewohners herantritt, macht sich durch eine Berührung an einem festen Punkt in Körperstammnähe bemerkbar. Auf die gleiche Weise teilt die Pflegekraft mit, dass sie den Bereich des Bewohners wieder verlassen wird.
• Wir setzen konsequent auf das System der Bezugspflege.
•  Wir fordern Angehörige auf, Körperkontakt zum Bewohner zu suchen, diesen also insbesondere auch zu umarmen oder die Hand zu halten.

• Der Bewohner spürt die Gegenwart anderer Menschen und weiß, dass er nicht allein ist.

Mit existentiellen Erfahrungen des Lebens umgehen

• Der Bewohner war in "gesunden Tagen" religiös.

• Wir ermöglichen dem Bewohner die Teilnahme am sonntäglichen Gottesdienst.
• Wir suchen den Kontakt zur Kirchengemeinde und bitten einen Geistlichen um einen Besuch.

• Der Bewohner bleibt im religiösen Leben eingebunden.