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Standard "Stumpf- und Phantomschmerzen nach Amputationen"
Nach
jahrelangem Kampf gegen die diabetische Gangrän oder die arterielle
Verschlusskrankheit lässt sich eine Amputation oftmals nicht mehr
verhindern. Viele Betroffene erhoffen sich vor allem ein Ende der
unerträglichen Dauerschmerzen. Und tauschen letztlich doch nur eine
Form des Schmerzes gegen eine andere.
Standard "Stumpf- und Phantomschmerzen nach Amputationen"
Definition:
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Bei einer Amputation werden neben Knochen,
Sehnen und Muskeln auch wichtige Nervenbahnen durchtrennt. In der Folge
leiten diese gekappten Nervenstränge teils heftige Schmerzempfindungen
an das Gehirn weiter.
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Eine der dann auftretenden Schmerzformen sind
"Stumpfschmerzen", ein zumeist permanent vorhandener Wundschmerz.
I.d.R. ist die Schmerzbelastung direkt nach dem Eingriff am größten und
nimmt dann kontinuierlich ab, da die Gewebeschädigungen abheilen. Bei
der Mehrzahl der Patienten ist nach einigen Wochen keine oder nur noch
eine moderate Schmerztherapie erforderlich. Ein "chronischer
Stumpfschmerz" liegt vor, wenn die Beschwerden länger als drei Monate
anhalten.
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Darüber hinaus leiden 60 bis 80 Prozent der
Betroffenen unter sog. "Phantomschmerzen". Diese scheinen aus dem
inzwischen entfernten Körperteil zu kommen. Der Bewohner hat also
beispielsweise trotz eines amputierten Unterschenkels Schmerzen in der
Ferse. Phantomschmerzen treten nur selten kontinuierlich auf. Bei der
Mehrzahl der Betroffenen haben die Schmerzzustände einen
intermittierenden und anfallsartigen Charakter. Die Attacken dauern
zumeist nur wenige Minuten.
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Die Unterscheidung beider Schmerzformen ist in
der Praxis schwierig, da beide Varianten gleichzeitig auftreten können
und sich wechselseitig beeinflussen.
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Viele Ansätze zur Linderung von Stumpf- und
Phantomschmerzen sind wissenschaftlich nur unzureichend erforscht.
Daher basiert die Therapie letztlich auf dem
"Versuch-und-Irrtum-Prinzip".
Grundsätze:
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Auch ein Phantomschmerz ist real und muss therapiert werden, wenn er die Lebensqualität mindert.
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Eine rein medikamentöse Therapie ist zumeist
nicht sinnvoll. Erfolgsversprechender ist eine Kombination aus
Medikamenten, Psychotherapie und Physiotherapie.
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Eine gute Zusammenarbeit zwischen Pflegekräften
und dem Arzt entscheidet über den Therapieerfolg. Dieses insbesondere,
wenn der Bewohner unter einer Demenz leidet und nicht mehr sinnvoll mit
dem Arzt kommunizieren kann. Es liegt dann an uns, den Bewohner
intensiv zu beobachten, um die Schmerzintensität und somit die
Effektivität der Therapiemaßnahmen zu beurteilen.
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Die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapieform liegt einzig beim Bewohner bzw. dessen Betreuer.
Ziele:
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Die Ursache für den Schmerz wird gefunden. Wundheilungsstörungen werden zeitnah therapiert.
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Die Schmerzbelastung wird auf ein möglichst
geringes Niveau gesenkt. Insbesondere bleibt die Lebensqualität des
Bewohners erhalten.
Vorbereitung:
Informationssammlung
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Bei der Heimaufnahme erheben wir alle
relevanten Daten zur Amputation; also Zeitpunkt und Grund der
Amputation. Wichtig ist auch, ob Nachamputationen erforderlich waren.
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Viele Betroffene haben im Laufe der Jahre
eigene Strategien entwickelt, um die Schmerzen zu kontrollieren. Diese
Techniken sollten auch weiterhin angewendet werden. Falls sich der
Bewohner nicht mehr klar äußern kann, befragen wir dazu ggf. auch
Angehörige.
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Die Schmerzbelastung wird immer wieder erfasst.
Grundlage dafür ist der Standard "Schmerzanamnese". Wir erfassen damit
den zeitlichen Verlauf der Beschwerden über mehrere Wochen hinweg.
Schmerzprophylaxe
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Wir prüfen, ob der Bewohner (abgesehen von der
Amputationswunde) unter anderen Krankheitsbildern leidet, die mit
Schmerzen verbunden sind. Beispiel: Das Kniegelenk des Bewohners
oberhalb der Amputation ist von Arthrose betroffen. Diese Schmerzen
sollten konsequent therapiert werden, da sie Phantomschmerzen auslösen
können. Auch Bandscheibenvorfälle können Stumpfschmerzen auslösen.
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Wir prüfen, ob die Prothese passt; also
insbesondere, ob sich der Auflagedruck optimal verteilt. Im Lauf der
Zeit kann sich die Stumpfform verändern. Durch Materialalterung kann
sich auch die Prothese verformen. Falls notwendig veranlassen wir eine
Korrektur bzw. Anpassung der Prothese.
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Wir intensivieren die Sturzprophylaxe. Dieses
auch, um Stöße auf den Stumpf zu verhindern. Schon kleine Traumata an
einem eigentlich abgeheilten Stumpf können zu erneuten chronifizierten
Schmerzzuständen führen.
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Wir stellen sicher, dass ein sich entwickelnder
Diabetes mellitus schnell erkannt und angemessen therapiert wird.
Dauerhafte Fehleinstellungen des Blutzuckerspiegels können
Amputationsschmerzen auslösen, auch wenn der Eingriff bereits Jahre
zurückliegt.
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Wir achten auf den korrekten Sitz des
Wundverbandes. Eine zu enge Bandagierung kann Schmerzen auslösen. Der
Pflegestandard "Wickeln eines Stumpfes" wird beachtet.
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Wir berücksichtigen, dass Schmerzen durch
Miktion oder durch Defäkation ausgelöst werden können; dieses
insbesondere, wenn untere Extremitäten amputiert wurden.
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Langeweile intensiviert die Schmerzbelastung.
Wir fördern daher Ablenkung etwa durch Hobbys oder durch andere
Freizeitangebote in unserer Einrichtung.
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Emotionale Reize sowie Erinnerungen an das
Kriegs- oder Unfallgeschehen können ebenfalls Schmerzzustände auslösen.
Auch Angst sowie Stress wirken förderlich. Dieses ist insbesondere bei
Demenz-Patienten relevant, denen die emotionale Kontrolle zunehmend
entgleitet.
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Viele Betroffene berichten, dass Wetterwechsel Schmerzen auslösen können.
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Wenn der Bewohner unter Infektionen leidet, kann dieses auch die Schmerzbelastung intensivieren; etwa bei Herpes Zoster.
Durchführung:
Inspektion des schmerzenden Stumpfes
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Wenn der Bewohner über ungewöhnliche
Schmerzempfindungen klagt, wird der Stumpf von der Pflegekraft
inspiziert. Wir suchen etwa nach Druckstellen durch die Prothese. Ggf.
kann es sinnvoll sein, einen Verbandswechsel vorzuziehen und eine
Wundkontrolle durchzuführen.
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Relevant sind Verfärbungen der Haut.
Hautentzündungen sowie Entzündungen des Knochenmarks können die
Symptomatik auslösen. Als Ursache kommen auch Hauttumore oder Neurome
in Betracht.
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Die Pflegekraft prüft die Temperatur des
Stumpfes. Sie legt eine Hand erst auf den Stumpf und dann auf das
intakte Bein bzw. auf den intakten Arm. Beide Seiten müssen gleich warm
sein; ansonsten liegt ggf. eine Durchblutungsstörung vor.
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Wenn der Bewohner die Extremität als Folge
eines Tumors verloren hat, sind erneut auftretende Wundschmerzen ein
Alarmsignal. Es könnte ein Tumorrezidiv oder eine Metastasierung
vorliegen.
Maßnahmen zur Schmerzredution
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Wir nutzen Tens, also die transkutane elektrische Nervenstimulation.
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Sofern der Bewohner darauf anspricht, erhält er Akkupunktur.
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Wir prüfen, ob lokale Kältebehandlungen oder Wechselbäder die Beschwerden lindern.
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Bei lang anhaltenden Phantomschmerzen prüfen
wir die Notwendigkeit einer begleitenden psychologischen bzw.
psychotherapeutischen Behandlung. Bei religiösen Bewohnern ist ggf.
eine seelsorgerische Betreuung sinnvoll.
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Wir prüfen, ob die Schmerzintensität durch Aromatherapie oder Massagen beeinflusst werden kann.
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Wir schlagen dem Bewohner vor,
Entspannungstechniken nach Jacobsen zu nutzen. Alternativ nutzen wir
Ablenkungsverfahren ("Imagination") oder Biofeedback.
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Insbesondere bei der Amputation eines Beines
nutzen wir die Spiegeltherapie (per "Spiegelbox"). Damit entsteht die
Illusion, dass die amputierte Extremität noch vorhanden wäre. Bei
einigen Betroffenen lindert das Betrachten des gespiegelten Körperteils
das Schmerzgeschehen.
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Bei der Therapie von Phantomschmerzen sollte
nicht zu lange gewartet werden. Nach Ausschöpfung aller
nichtmedikamentösen Maßnahmen sollte zeitnah eine medikamentöse
Schmerzlinderung erfolgen. Dem Bewohner werden damit unnötige Qualen
erspart. Zudem wird verhindert, dass sich ein gestörtes
Schmerzgedächtnis und somit eine chronische Verlaufsform entwickeln.
Gemeinsam mit dem behandelnden Arzt prüfen wir eine medikamentöse
Therapie. Je nach Ausmaß der Beschwerden können trizyklische
Antidepressiva, Antikonvulsiva, Lokalanästhetika, Opioide, Kalzitonin
oder NMDA-Rezeptorantagonisten appliziert werden.
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Bleibt die medikamentöse Therapie erfolglos,
raten wir dem Bewohner dazu, sich ggf. einem operativen Eingriff zu
unterziehen, bei dem die entsprechenden Schmerzeintrittszonen im
Rückenmark elektrisch inaktiviert werden.
Nachbereitung:
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Alle Maßnahmen werden sorgfältig dokumentiert.
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Jede Beobachtung, die auf eine
Wundheilungsstörung oder auf eine andere relevante Beeinträchtigung
schließen lässt, wird dem Arzt zeitnah mitgeteilt.
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Die Wirksamkeit jeder Maßnahme wird über einen
längeren Zeitraum beobachtet. Ist sie erfolgreich, wird sie in die
Pflegeplanung übernommen.
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Der Zustand des Bewohners und die aktuelle Therapie werden regelmäßig in Fallbesprechungen diskutiert.
Dokumente:
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Pflegebericht
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Durchführungsnachweis / Leistungsnachweis
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Wunddokumentation
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ärztliches Verordnungsblatt
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Pflegeplanung
Verantwortlichkeit / Qualifikation:
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