Grundsätze:

• Unerwartete Bewusstseinsveränderungen erfordern stets eine ärztliche Untersuchung. Wenn es hinreichende Anzeichen auf eine etwaige Gefährdung gibt, wird immer der Notarzt alarmiert.
• Menschen, die offenbar bewusstlos sind, können in wenigen Fällen ihre Umwelt dennoch wahrnehmen. Daher ist es erforderlich, in der täglichen Pflegepraxis mit dem Bewohner so umzugehen, als wäre er bei Bewusstsein. Der Bewohner wird über alle durchzuführenden Pflegemaßnahmen informiert, etwa beim Waschen oder vor Injektionen. Insbesondere wird es unterlassen, sich in der Gegenwart des Bewohners skeptisch über dessen Heilungsaussichten zu äußern.
• Bei Bewohnern mit Bewusstseinsstörungen besteht stets ein erhöhtes Risiko, dass sie sich selbst verletzen könnten.

Ziele:

• Eine Bewusstseinsstörung und eine Bewusstlosigkeit werden schnell und sicher erkannt.
• Das Ausmaß der Bewusstseinsstörung wird korrekt bestimmt.
• Eine etwaige Gefährdung des Bewohners wird korrekt erkannt.
• Wirksame Gegenmaßnahmen werden gewählt und durchgeführt.
• Komplikationen und Folgeerkrankungen werden vermieden.

Vorbereitung:

Indikation

Eine Bewusstseinskontrolle ist bei verschiedenen Krankheitsbildern und Situationen notwendig:

• bei Verletzungen oder Schädigungen des Zentralnervensystems, etwa als Folge eines Schädel-Hirn-Traumas, Tumorwachstum, entzündlichen Prozessen oder Vergiftungen
• nach gravierenden Verletzungen, insbesondere bei massivem Blutverlust oder Schocksymptomen
• nach Verabreichung von Medikamenten mit sedierender Wirkung

Material

Wir stellen das Material zusammen, das für die Bewusstseinskontrolle notwendig ist:

• Taschenlampe (für die Kontrolle der Pupillenreaktion)
• Reflexhammer (für die Prüfung der Reflextätigkeit und Sensibilität)

Informationssammlung

Wir prüfen, welche Ursachen für die Bewusstseinsstörung in Betracht kommen:

• Schlaganfall
• Alkoholmissbrauch
• Drogenmissbrauch
• Medikamentenmissbrauch
• Vergiftung
• Unfall, insbesondere bei Beteiligung des Kopfes
• Durchblutungsstörung
• Fieber
• Krampfanfall
• Dehydratation
• Lungeninsuffizienz
• Stoffwechselentgleisung, etwa durch Diabetes
• Hirntumor
• Morbus Alzheimer
• Schock

• Wann trat die Bewusstseinsstörung das erste Mal auf?
• Trat die Bewusstseinsstörung plötzlich auf oder steigerten sich die Symptome langsam?

Durchführung:

Ansprechen des Bewohners

Der Bewohner wird verbal angesprochen. Dabei prüfen wir, ob der Bewohner

• spontan oder verlangsamt reagiert
• geweckt werden muss
• zeitlich, örtlich und persönlich orientiert ist

• eigener Name und Vorname
• Geburtsdatum
• aktueller Aufenthaltsort (Pflegeheim, nicht seine alte Wohnung)
• Wochentag
• Name der fragenden Pflegekraft

• Der Bewohner sollte nach entsprechender Aufforderung einfache Bewegungen durchführen. Etwa den Mund öffnen, die Hand drücken usw.
• Der Bewohner sollte verständlich antworten, also keine zusammenhangslosen Sätze oder unverständliche Laute.

Berühren des Bewohners

Wir berühren den Bewohner und beobachten seine Reaktionen auf den physischen Kontakt.

• Der Bewohner sollte ohne größere zeitliche Verzögerung auf die Berührung reagieren.
• Die Reflexe werden überprüft, etwa durch das Bestreichen ("Kitzeln") der Fußsohlen. Kontrolliert wird auch das Auftreten von pathologischen Reflexen wie dem Babinski-Reflex.
• Auf Schmerzreize sollte der Bewohner schnell und gezielt reagieren. (Hinweise: Der Einsatz von Schmerzreizen ist ethisch umstritten.)

Beobachten der Augen

• Er sollte seine Augen selbständig während des Ansprechens öffnen. Zumindest sollte er dieses auf ausdrückliche Aufforderung tun.
• Der Bewohner sollte den Blickkontakt herstellen.
• Die Pupillenreaktion auf Lichteinfall soll in der Norm liegen, also keine verlangsamte Reaktion, keine Lichtstarre und keine Entrundung.

weitere Beobachtungen

• Ist ausgeschlossen, dass der Bewohner schwerhörig ist und sein Hörgerät nicht funktioniert?
• Die Vitalwerte werden ermittelt, insbesondere Puls, Blutdruck, Körpertemperatur, BZ-Wert usw.

Nachbereitung:

Bestimmung des Bewusstseinszustandes

Basierend auf den gewonnenen Informationen bestimmen wir den Bewusstseinszustand des Bewohners.

• Klares Bewusstsein: Der Bewohner ist wach und ansprechbar. Er ist zeitlich, örtlich und zur Person orientiert. Äußere und innere Reize werden korrekt aufgenommen, erlebt und verarbeitet.
• Benommenheit: Der Bewohner wirkt schläfrig oder gar gereizt. Sein Denken und sein Handeln sind verlangsamt und unpräzise.
• Somnolenz: Der Bewohner schläft zwar, lässt sich durch Berührungen und lautes Ansprechen aber wecken. Im Wachzustand ist er antriebsarm und teilnahmslos. Er leidet unter Konzentrationsproblemen.
• Sopor: Der Bewohner schläft tief. Nur massive äußere Reize können ihn wecken, und selbst dann nur für kurze Augenblicke. Der Bewohner ist in der Lage, zielgerichtet auf Schmerzreize zu reagieren.
• Koma: Es gibt keine Möglichkeit, den Bewohner zu wecken. Die Augen bleiben geschlossen. Je nach Schweregrad des Komas gibt es zumindest noch Reaktionen auf Schmerz oder Pupillenreflexe.

Verhalten im Notfall

• Wenn sich der Bewusstseinszustand eines Bewohners unerwartet verschlechtert, wird der Notarzt gerufen und der entsprechende Notfallstandard ausgeführt.

weitere Maßnahmen

• Die Glasgow-Koma-Skala wird ausgefüllt.
• Alle gewonnenen Informationen werden in der Pflegedokumentation festgehalten.
• Die Pflege von Bewohnern mit Bewusstseinseintrübungen wird regelmäßig in Fallbesprechungen thematisiert.
• Die Pflegeplanung wird regelmäßig aktualisiert.
• Alle für die medizinische Behandlung relevanten Informationen werden an den Arzt weitergeleitet.

Dokumente:

Pflegedokumentation

Verantwortlichkeit / Qualifikation: