• Das 1940 erstmals hergestellte Penicillin stellt einen der wichtigsten medizinischen Fortschritte dar. Das Antibiotikum und dessen Weiterentwicklungen ermöglichten es erstmals, selbst massive bakterielle Infektionen binnen weniger Tage zu beseitigen.
• Durch die übermäßige Nutzung der Antibiotika in der Medizin und in der Landwirtschaft gelingt es aber immer mehr Bakterienstämmen, Resistenzen gegen die Antibiotika zu entwickeln. Die bekannteste Gruppe ist MRSA, eine sehr widerstandsfähige Variante des Staphylococcus aureus.
• Das herkömmliche Staphylococcus aureus ist ein häufig beim Menschen anzutreffendes Bakterium. Der Keim siedelt vorwiegend im Nasen-Rachenraum. Auch im Perianal- und im Leistenraum ist Staphylococcus aureus zu finden.
• 4 bis 20 Prozent aller Erwachsenen sind mit Staphylococcus aureus besiedelt. Im Krankenhausbereich steigt diese Quote auf bis zu 80 Prozent. 70 Prozent der Pflegekräfte in Krankenhäusern sind besiedelt.
• Aufgrund genetischer Mutationen entwickelte das Bakterium ein Protein, das Antibiotika bindet und den Keim unempfindlich gegen den Wirkstoff macht. Als MRSA wird ein Staphylococcus aureus bezeichnet, wenn er gegen den Penicillinabkömmling "Methicillin" resistent ist. Falls Oxacillin unwirksam ist, wird der Stamm "ORSA" genannt. Stämme, die gegen mehrere Antibiotikagruppen unempfindlich sind, tragen die Bezeichnung "multiresistenter Staphylococcus aureus".
• Als Reserveantibiotikum bei schweren Infektionen bzw. Sepsis stehen noch Vancomycin und Teicoplanin zur Verfügung. Diese Glykopeptid-Antibiotika können zu Hirn- und Nierenschädigungen führen. Bei zu rascher Infusion lösen sie Blutdruckabfall aus.
• MRSA wird vor allem über die Hände übertragen. Weitere Infektionswege sind Kontaminationen etwa an der Kleidung. Übertragungen sind in seltenen Fällen auch aerogen (per Tröpfcheninfektion) möglich, etwa durch ausgeprägtes Husten, Erbrechen oder Absaugen von Trachealsekret.
• Auch bei Pflegekräften kann sich MRSA ansiedeln. Aufgrund der allgemein besseren Konstitution erkranken die Mitarbeiter zwar nicht, tragen den Keim aber weiter.
• Abgesehen von der Resistenz unterscheidet sich der reguläre Staphylococcus aureus nicht von MRSA. Staphylococcus aureus kann einige Zeit außerhalb des Menschen überleben, da er gegen Hitze, UV-Strahlung, viele Desinfektionsmittel und Austrocknung vergleichsweise widerstandsfähig ist. Eine Erhitzung auf 80° führt erst nach 15 Sekunden zum Absterben des Keimes. In einem trockenen Milieu kann der Keim mehrere Monate überleben. Staphylococcus aureus kann sehr gut an Plastik- und Edelstahloberflächen haften.
• Eine überstandene MRSA-Infektion führt zu keiner Immunität. Eine Impfung existiert nicht.
• Maßnahmen zur Sanierung einer MRSA-Infektion werden vom MDK im Rahmen einer Einstufung nicht berücksichtigt.

Grundsätze:

• MRSA lässt sich besiegen. Die Mittel dafür sind Hygiene und strikte Sanierung.
• Alle Hygienevorgaben müssen genau befolgt werden. Dieses gilt vor allem für die Händehygiene. Einmalhandschuhe sind kein Ersatz für eine Händedesinfektion, da es immer zu Materialdefekten kommen kann.
• MRSA ist trotz aller Risiken keine Seuche. Daher sollten alle sich aus einer Infektion ergebenden Maßnahmen mit Augenmaß gewählt werden. Eine Ausgrenzung von Patienten mit MRSA ist in den allermeisten Fällen übertrieben und nicht notwendig.
• Das Selbstbestimmungsrecht der Patienten begrenzt unsere Möglichkeiten zur konsequenten Eindämmung und Bekämpfung von MRSA. Das bedeutet aber nicht, dass wir die Verbreitung resignierend hinnehmen werden.
• Nur sorgfältig eingewiesene und gut informierte Pflegekräfte dürfen MRSA-Träger pflegen. Unwissenheit und Nachlässigkeit sind eine Gefahr nicht nur für Patienten, sondern auch für Pflegekräfte und deren Angehörige.
• Wir arbeiten eng mit den behandelnden Hausärzten zusammen.
• Wegen des Fallpauschalensystems in Krankenhäusern ist stets damit zu rechnen, dass Patienten trotz einer nicht vollständig beseitigten MRSA-Infektion zurück in die Häuslichkeit verlegt werden.
• Es dürfen nur Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirkung genutzt werden.

Ziele:

• Die Bildung von resistenten Bakterienstämmen wird vermieden.
• Ungerechtfertigte Ängste beim Patienten oder seinen Angehörigen werden vermieden.
• MRSA-besiedelte Patienten nehmen weiterhin am sozialen Leben teil. Jede Form der Ausgrenzung unterbleibt.
• Die Ausbreitung von MRSA wird gestoppt. Mitarbeiter und Angehörige werden vor einer MRSA-Infektion geschützt.
• MRSA-Träger werden erfolgreich vom Keim befreit, eine Rekolonisierung wird verhindert.

Vorbereitung:

allgemeine Maßnahmen

• Wir halten stets ausreichend Schutzkleidung bereit.
• Unsere Pflegekräfte werden regelmäßig zum Thema MRSA fortgebildet.
• Die korrekte und sichere Pflege von MRSA-Trägern ist Teil der Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
• Wir halten stets aktuelle Literatur zum Thema MRSA bereit.
• Wir beschäftigen einen Hygienebeauftragten.
• Wir arbeiten eng mit Krankenhäusern und Ärzten zusammen, dieses insbesondere in übergreifenden Arbeitsgruppen.
• Wenn ein Patient aus dem Krankenhaus zurück in die Häuslichkeit verlegt wird, halten wir Rücksprache mit dem Pflegepersonal der Klinik und dem Hausarzt. Wir lassen uns explizit bestätigen, dass keine Infektion festgestellt wurde und dass auch keine relevanten Hinweise auf eine Besiedelung vorliegen. Wir regen an, gemeinsame Überleitungsbögen zu entwickeln und zu nutzen.
• Im Rahmen des Erstgespräches werden Patienten befragt, ob sie MRSA-Keime tragen. Ggf. wird der behandelnde Hausarzt konsultiert.
• Unser Qualitätszirkel beschäftigt sich regelmäßig mit Hygieneproblemen.
• Wir halten unseren "Hygieneplan MRSA" stets auf dem aktuellen Stand.

Risikobewertung

Es gibt zahlreiche Faktoren, die eine Besiedelung mit MRSA begünstigen:

• hohes Lebensalter
• Diabetes mellitus
• dialysepflichtige Niereninsuffizienz
• Infektionen mit Influenza
• Immunschwäche (etwa AIDS)
• Immunsuppression (etwa nach Organübertragungen)
• Verbrennungen
• überwundene MRSA-Infektionen in der Vergangenheit
• längere Krankenhausaufenthalte innerhalb der letzten 12 Monate
• umfangreiche, insbesondere mehrfach wiederholte Antibiotikatherapien
• Wunden, großflächige Läsionen sowie chirurgische Eingriffe
• Fremdkörper aus Plastikmaterialien (z.B. Venenkatheter) oder aus Metall (Gelenkersatz)
• direkter (beruflicher) Kontakt zu Tieren in der landwirtschaftlichen Tiermast (Schweine, Pferde)

Vermeidung von Resistenzbildungen

Der zentrale Faktor bei der Ausbildung von Resistenzen ist der zu häufige sowie der inkonsequente Gebrauch von Antibiotika. Daher achten wir auf folgende Sicherheitsregeln:

• Wir achten darauf, dass Hausärzte nur dann Antibiotika verschreiben, wenn dieses notwendig ist. Soweit ein fachlicher Austausch mit dem Hausarzt möglich und gewünscht ist, suchen wir gemeinsam nach Alternativen.
• Wenn Patienten Antibiotika verschrieben werden, müssen diese konsequent eingenommen werden. Die verordnete Dosis und der Verabreichungszeitraum sind strikt einzuhalten.
• Patienten dürfen niemals Antibiotika im Rahmen einer Selbstmedikation einnehmen. (Hinweis: Es kommt vor, dass Senioren die Einnahme von Antibiotika eigenmächtig beenden, da die Beschwerden nachgelassen haben. Bei der nächsten Infektion sind somit noch Restbestände vorhanden, die dann ohne Rücksprache mit dem Arzt eingenommen werden.)
• Bei bakteriellen Infektionen sollte der Hausarzt einen Abstrich vornehmen, um den Erreger genau zu bestimmen. Erst danach wird das dazu passende Antibiotikum verordnet. (Hinweis: Für diese Prophylaxemaßnahme bleibt oftmals nicht ausreichend Zeit, da der Patient Beschwerden hat und folglich rasch behandelt werden will.)

Erkrankungen

Wir achten auf Erkrankungen, die von Staphylococcus aureus ausgelöst werden:

• Furunkel (akute eitrige Entzündung eines Haarfollikels und seiner Talgdrüse)
• Karbunkel (Entzündung mehrerer benachbarter Haarbälge)
• Pyodermie (Infektion der oberflächlichen oder tieferen Hautschichten und der Hautanhangsgebilde)
• Wundinfektionen" Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung, meist mit Knochenentzündung)
• S.aureas-Pneumonie
• Abszesse (Ansammlung von Eiter in einem Gewebehohlraum)
• Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut)
• Sepsis (sog. "Blutvergiftung")
• Fremdkörperinfektionen (Gefäßprotheseninfektion oder Shuntinfektion bei Hämodialyse)

Durchführung:

generelle Maßnahmen

• Ein MRSA-Träger wird vornehmlich von der Bezugspflegekraft gepflegt.
• Mitarbeiter mit Hautkrankheiten (Ekzeme, Schuppenflechte usw.) oder großflächigen Hautverletzungen dürfen keine MRSA-Träger pflegen oder betreuen.
• Schwangere Mitarbeiterinnen müssen jeden Kontakt mit MRSA-Trägern meiden.
• Falls eine Pflegekraft bei einer Kontrolle positiv auf MRSA getestet wurde, darf diese bis zur erfolgreichen Sanierung keine pflegerischen Tätigkeiten durchführen. Dieses gilt besonders für Wundversorgung, Katheterpflege usw.
• Wir passen die Tourenplanung an. Soweit möglich werden MRSA-Träger als letzte versorgt, also erst wenn alle nicht infizierten Patienten versorgt wurden.
• Flächen in Patientenzimmern, etwa Nacht- oder Beistelltische, werden nach Rücksprache mit dem Patienten weitgehend abgeräumt. Die Utensilien werden im Schrank verstaut, bis die Sanierung abgeschlossen ist. Sonstige persönliche Gegenstände (etwa Fotos) sollten im Zimmer belassen werden, wenn der Patient diese nicht berührt.
• Bei Verlegungen - etwa in ein Krankenhaus - wird der MRSA-Befund in den Begleitunterlagen vermerkt. Vor dem Transport ist ein antiseptisches Baden oder Waschen des Patienten inklusive Haarwäsche empfehlenswert. Zusätzlich wird die Kleidung gewechselt. Patienten mit MRSA-Besiedlung im Mund-Rachenraum sollten einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
• Nach Möglichkeit sollte der Patient auf bestimmte Alltagsgegenstände verzichten wie etwa Deoroller oder Parfüm. Der Patient sollte keinen Schmuck und keine Armbanduhren tragen.

Meldepflicht / Kontrollen

• Alle Pflegekräfte werden über jeden MRSA-Fall unter unseren Patienten umgehend informiert.
• Eine routinemäßige Untersuchung des Personals ist nicht erforderlich. Bei einem gehäuften Auftreten von MRSA-Fällen sollte geprüft werden, ob vorsorgliche Untersuchungen von Pflegekräften durchgeführt werden.
• Bei Infektionen des Personals ist der Betriebsarzt zuständig.

Information

• Wenn Patienten ins Krankenhaus verlegt werden, sind alle Beteiligten über die MRSA-Infektion zu informieren.
• Wenn ein Arzttermin ansteht, wird die Praxis über den Infektionsstatus informiert. Mitunter wird der Arzt dann einen Hausbesuch durchführen, da er die Verkeimung seiner Praxis vermeiden möchte.
• Angehörigen von MRSA-Trägern wird empfohlen, sich nach jedem Besuch die Hände zu waschen und zu desinfizieren. Die Durchführung dieser Reinigungsmaßnahmen wird auf Wunsch von Pflegekräften vorgeführt.
• Wir achten darauf, dass auch Ärzte eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Wenn Ärzte Hygienemängel zeigen, ist umgehend die Pflegedienstleitung zu informieren.

Maßnahmen um besiedelten Patienten die Teilnahme am sozialen Leben zu ermöglichen

• Mobile Patienten werden aufgefordert, ihre Hände zu waschen und zu desinfizieren, wenn sie ihre Häuslichkeit verlassen. Dieses ist auch nach jedem Toilettengang notwendig. Zudem sollten MRSA-Träger regelmäßig baden oder duschen.
• Offene Wunden werden sorgfältig abgedeckt.
• Bei einer Besiedelung des Rachenraumes sollten Patienten ggf. einen Mundschutz tragen. Die Pflegekraft berät den Patienten dahingehend.
• Bei harnableitenden Systemen ist darauf zu achten, dass diese geschlossen sind.

Schutzkleidung

• Bei allen Pflegemaßnahmen sind Einmalhandschuhe sowie Schutzkleidung oder Einmalkittel zu tragen. Dies gilt insbesondere bei der Versorgung von Wunden, Tracheostomata, Kathetern und Sonden. Die Einmalhandschuhe werden danach sofort ausgezogen und im Zimmer entsorgt, sowie eine Händedesinfektion durchgeführt.
• Das Tragen von Überschuhen ist nicht erforderlich.
• Pflegekräfte, die MRSA-Träger pflegen, sollten langärmlige Pflegekleidung mit Bündchen tragen.
• Wenn der Patient unter nässenden Wunden leidet, muss zusätzlich ein Wasser abweisender Schutzkittel getragen werden.
• Das Tragen eines Mund-Nasenschutzes wird bei einem endotrachealen Absaugen, bei der Wundversorgung und beim Umgang mit stark hustenden Patienten empfohlen.
• Der Kittel wird stets im Patientenzimmer aufgehängt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Innenseite nach außen gewendet wird. (Anmerkung: Dieser Punkt ist umstritten. Einige Hygieneexperten empfehlen das genaue Gegenteil, also die Innenseite nicht nach außen zu schlagen.) Um das Verwechseln der Innen- und Außenseite zu vermeiden, kann die Außenseite von Schutzkleidung mit einem wasserfesten Stift markiert werden.
• Die Schutzkleidung wird einmal in der Woche gewechselt. Bei sichtbarer Kontamination wird die Kleidung sofort ausgetauscht.
• Beim Reinigen der Wohnung des Patienten sollte die Pflegekraft Handschuhe tragen.

notwendige Reinigungsmaßnahmen

• Alle Pflegemittel, die für die Pflege von MRSA-Trägern benötigt werden, sollten in ausreichender Menge in der Wohnung des Patienten gelagert werden.
• In großen Wohnungen gibt es zumeist mehrere WCs. Eines davon (etwa das Gäste-WC) sollte exklusiv vom Patienten und nicht von seinen Angehörigen genutzt werden. Dieses WC wird einmal täglich desinfiziert.
• In Wohn- und Schlafräumen sind für die Reinigung keine speziellen Mittel erforderlich.
• Benutztes Geschirr geht ohne Umwege in die Geschirrspülmaschine und wird mit mindestens 65°C gesäubert, ohne dass zusätzliche Desinfektionsmaßnahmen notwendig wären.
• Körpernah getragene Gegenstände, wie die Brille oder ein Hörgerät, werden einmal täglich desinfiziert.
• Alle Pflegehilfsmittel sind stets patientenbezogen einzusetzen und nach der Benutzung zu desinfizieren, bevorzugt per Wischdesinfektion.
• Materialien, die nicht desinfiziert werden können, sind nach der Benutzung zu entsorgen.
• Urinflaschen und Steckbecken werden bei mindestens 90°C gereinigt.
• Kleidung, Wäsche, Bettwäsche sowie Textilien des Patienten werden im Zimmer in einem geschlossenen Behälter gesammelt. Sie werden mit mindestens 60°C gewaschen. Wenn die Textilien nicht mit 60°C gereinigt werden können, werden sie zunächst in einer desinfizierenden Waschlösung eingeweicht. Danach können sie mit der vorgegebenen Temperatur gewaschen werden.
• Hausmüll wird in einen dicht verschlossenen Plastiksack entsorgt. Medizinischer Müll muss sofort in einem dicht verschlossenen Plastiksack in den Hausmüll entsorgt werden.

Sanierung

• Die Maßnahmen zur Sanierung des Patienten und die Auswahl der Präparate werden vom Hausarzt festgelegt oder im Krankenhaus durchgeführt. Möglich wäre folgendes Vorgehen:
  • mehrfach tägliches Auftragen der Nasensalbe
  • tägliches antiseptisches Bad mit einer Dauer von 20 Minuten. Die Kopfhaut wird dabei ebenfalls behandelt.
  • Mundspülungen, um den Mund-Rachen-Raum zu sanieren
  • sowie weitere Maßnahmen
• Zur Körperreinigung verwenden wir Dekontaminationspräparate, deren MRSA-Wirksamkeit nachgewiesen ist. Sinnvoll sind etwa Präparate auf Basis von Polyhexamid, Octinidin oder Chlorhexidin. Die Kopfhaare sind stets ebenfalls zu reinigen.
• Das Präparat (etwa Flüssigseife) muss eine Minute auf die Haut und Haare einwirken. Hände und Fingerkuppen werden auch behandelt.
• Während der Patient gewaschen wird, werden der Matratzenbezug und die Bettwäsche gewechselt.
• Der Patient erhält direkt nach dem Waschen frische Kleidung.
• Patienten sollten immer geduscht / gebadet werden. Nur bei zwingenden Umständen erfolgt eine herkömmliche Körperwäsche im Bett.
• Bei einer Besiedelung im Mund-Rachenraum wird dieser mit einem Schleimhautantiseptikum behandelt. Dieses wird eine Minute im Mund belassen und dann ausgespült. Alternativ wird der Mund mit Wattestäbchen ausgepinselt. Der Patient sollte Einmalzahnbürsten nutzen. Alternativ kann die Zahnbürste täglich abgekocht werden.
• Der Patient soll ggf. den Mund mit antiseptischen Lösungen spülen und dabei gurgeln.
• Die antiseptische Nasensalbe wird konsequent aufgetragen. Dieses ist zumeist dreimal täglich über einen Zeitraum von fünf Tagen erforderlich.
• Während der Sanierungsphase sollten chirurgische Eingriffe wenn möglich verschoben werden. Dieses gilt auch für Krankenhauseinweisungen.
• Der Patient sollte Gemeinschaftseinrichtungen wie Schwimmbäder oder eine Sauna nicht betreten.
• Der Patient sollte den Kontakt zu immungeschwächten Menschen meiden, dazu gehören auch Säuglinge.
• Der Verbandswechsel bei PEG, Trachealkanülen oder anderen Wunden erfolgt unter strikter Beachtung hygienischer Vorgaben.
• Wir beachten, dass die Sanierung für den Patienten eine doppelte Belastung ist. Einerseits werden soziale Kontakte behindert. Gleichzeitig ist die Sanierung körperlich belastend. Die auf der Haut verwendeten Antiseptika können allergische Reaktionen auslösen. Zudem besteht beim Gurgeln der Lösung eine hohe Aspirationsgefahr.

Beendigung der MRSA-bedingten Maßnahmen

• Die Entscheidung über die Beendigung der MRSA-bedingten Maßnahmen trifft nur der behandelnde Arzt. Maßgebliches Kriterium ist ein negativer Befund der vorgenommenen Abstriche.
• Nach erfolgter Sanierung werden alle angebrochenen Salben und Verbandsmaterialien entsorgt. Gegenstände, die mit der Haut in Kontakt kommen, werden ebenfalls ausgetauscht. Dazu zählen Bürsten, Kämme, Rasierer usw.
• 10 Tage, ein Monat und drei Monate nach Beendigung der Sanierung sollten weitere Kontrollabstriche erfolgen.

Nachbereitung:

• Ggf. wird die Pflegeplanung angepasst.
• Alle Pflegeleistungen und Beobachtungen werden sorgfältig dokumentiert.
• Wir werten die Anzahl und die Art der MRSA-Fälle in unserem Pflegedienst regelmäßig statistisch aus und nutzen die Ergebnisse für Verbesserungsmaßnahmen.

Dokumente:

• alle Mitarbeiter

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegebericht
• ärztliches Verordnungsblatt
• Pflegeplanung