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Standard + Protokoll "Pflegevisite Pflegedokumentation"

Fehler und Lücken in der Pflegedokumentation zählen heute zu den riskantesten Qualitätsmängeln. Nicht ohne Grund haben daher viele Pflegeeinrichtungen und ambulante Dienste die "Pflegevisite Pflegedokumentation" eingeführt. Wir zeigen Ihnen, wie Sie mit einem Standard und dem passenden Protokoll die Schwachstellen schneller finden und die Ursachen beseitigen.

Standard "Pflegevisite Pflegedokumentation"

Definition:

Wir sehen diese Form der Pflegevisite als Überprüfungsinstrument der Pflegedienstleitung. Sie kontrolliert und bewertet damit die Leistungen der Pflegekräfte und die Qualität der Leistungserbringung. Die Pflegedienstleitung prüft in regelmäßigen Abständen stichprobenartig die Pflegedokumentationen nicht nur auf Vollständigkeit, Qualität und Richtigkeit der Eintragungen, sondern auch die Qualität der Leistungserbringung am Bewohner.

Zielsetzung:

Die Leistungen, die tatsächlich am Bewohner erbracht werden, müssen sich auch in der Pflegedokumentation widerspiegeln. Die Pflegedokumentation dient:

  • zur Information aller an der Pflege Beteiligten
  • der Nachvollziehbarkeit
  • der Aufzeichnung des Verlaufs der Pflege (und ermöglicht somit auch eine Erfolgskontrolle)
  • als Grundlage für die Unterstützung und Förderung einer einheitlichen Pflege
  • zur juristischen Absicherung.

Durchführung:

Diese Form der Pflegevisite wird einmal im Monat mit einer Pflegedokumentation eines Bewohners durchgeführt. Der Reihe nach werden stichprobenartig alle Wohnbereiche bzw. alle Bereichspflegekräfte überprüft. Dabei werden ebenfalls alle Pflegestufen von 0 bis 3 berücksichtigt.

Verantwortlichkeiten:

Die Durchführung der Pflegevisite obliegt in unserer Einrichtung der Pflegedienstleitung. (Bitte legen Sie hier die in Ihrer Einrichtung dafür verantwortliche Person fest.)

Nachbereitung:

Das Ergebnis dieser Pflegevisite wird in der nächsten Teambesprechung allen Pflegemitarbeitern vorgestellt. Es geht dabei nicht darum, die betreffenden Mitarbeiter wegen ihrer Fehler zu kritisieren. Das Ziel ist, die positiven und auch negativen Punkte gemeinsam herauszuarbeiten, so dass diese in Zukunft vermieden werden können. Alle Pflegekräfte und damit auch indirekt die Bewohner sollen von dieser gemeinsamen Arbeit profitieren.

Qualifikation:

Pflegedienstleitung  

Protokoll "Pflegevisite Pflegedokumentation"

Name des Bewohners:

 

Wohnbereich:

 

verantwortliche Pflegekraft:

 

wird betreut seit:

 

aktuelle Pflegestufe:

 

Datum der Pflegevisite:

 

Unterschrift Pflegedienstleitung:

 

Sind folgende grundlegende Dokumente in der Pflegedokumentation vorhanden?

Dokumentationsblatt

Vorhanden?

Bemerkung

ja

nein

Stammblatt / Pflegeanamnese mit Biografie

 

 

 

ärztliches Verordnungsblatt

 

 

 

Leistungsnachweise

 

 

 

Pflegebericht

 

 

 

Pflegeplanung

 

 

 

Überleitungsbogen

 

 

 

(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden!)

 

 

 

zusätzlich bei Bedarf:

Bilanzblatt

 

 

 

Medikamentenplan

 

 

 

Vitalwerteblatt

 

 

 

Lagerungsplan

 

 

 

Ernährungsplan

 

 

 

Behandlungspflegenachweis

 

 

 

Norton- / Braden- Skala

 

 

 

(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden!)

Stammblatt

Wurden alle persönlichen Daten erhoben?

 

 

 

Sind neu hinzugekommene ärztliche Diagnosen vollständig eingetragen?

 

 

 

Stimmen die ärztlichen Diagnosen auf dem Stammblatt mit den ärztlichen Diagnosen vom "ärztlichen Fragebogen" überein?

 

 

 

Wurden Besonderheiten und Allergien vermerkt, z.B. Schrittmacher, Penicillinallergie, Trinkmengenbeschränkung?

 

 

 

Ist die verantwortliche Pflegefachkraft benannt worden (Bezugspflegekraft)? (Setzten Sie hier Ihr Pflegesystem ein!)

 

 

 

Sind die Hilfsmittel, die Eigentum des Bewohners sind, mit Namen versehen?

 

 

 

Sind alle Hilfsmittel, die der Bewohner verwendet, dokumentiert (z.B. Rollator, Brille, Rollstuhl)?

 

 

 

Sind die Besonderheiten der Ernährung erfasst?

 

 

 

Wurde der Name, die Anschrift und Telefonnummer des Hausarztes festgehalten?

 

 

 

Sind alle Krankenhausaufenthalte (während des Heimaufenthalts) vermerkt?

 

 

 

Pflegeanamnese

Wurde die Pflegeanamnese von der zuständigen Pflegefachkraft erhoben und ausgearbeitet?

 

 

 

Wurde die Ist-Situation in allen AEDL erfasst? (Tragen Sie hier Ihr Pflegemodell ein!)

 

 

 

Wurden ausreichend die Ressourcen des Bewohners erfasst?

 

 

 

Wurde der Pflegebedarf erhoben?

 

 

 

Sind individuelle Gefährdungen deutlich beschrieben (z.B. Dekubitus, Dehydration)?

 

 

 

Ist die Pflegeanamnese mit Datum und Handzeichen versehen?

 

 

 

Pflegeplanung

Bezieht sich die Pflegeplanung eindeutig auf die Daten der Pflegeanamnese?

 

 

 

Befindet sich die Pflegeplanung auf einem aktuellen Stand? (Hierzu müssen Sie in Ihrer Einrichtung Überprüfungsintervalle für die Pflegeplanungen festgelegt haben.)

 

 

 

Werden die Ressourcen des Bewohners eindeutig benannt?

 

 

 

Wird die Pflegeplanung regelmäßig überprüft und ggf. aktualisiert?

 

 

 

Beziehen sich die geplanten Pflegeziele auf die Ressourcen und Bedürfnisse des Bewohners?

 

 

 

Sind die genannten Maßnahmen geeignet, die Eigenständigkeit des Bewohners zu fördern?

 

 

 

Beziehen die geplanten Maßnahmen Pflegestandards mit ein?

 

 

 

Berücksichtigen die geplanten Maßnahmen die erfassten existentiellen Erfahrungen nach Krohwinkel©? (Bitte ggf. abweichendes Pflegemodell eintragen!)

 

 

 

Leistungsnachweise

Werden die Eintragungen lückenlos dokumentiert?

 

 

 

Sind die Eintragungen mit Datum und Handzeichen rückverfolgbar?

 

 

 

Wird die Durchführung der Behandlungspflege regelmäßig erfasst?

 

 

 

Wird die Behandlungspflege gemäß der durch das Haus festgelegten Qualifikation durchgeführt? (Hier sollten Sie durch eigene Standards festlegen, ob auch Pflegehilfskräfte bestimmte Behandlungspflegemaßnahmen durchführen dürfen oder generell nicht.)

 

 

 

Entsprechen die durchgeführten Maßnahmen den geplanten Maßnahmen?

 

 

 

Sind erweiterte Leistungserfassungen bedarfsgerecht angelegt?

Lagerungsplan

 

 

 

Bilanzblatt

Wunddokumentation

(Ergänzen Sie die Aufzählung um die weiteren Dokumente, die Sie verwenden.)

 

 

 

Bilanzblatt

Ist es aufgrund des individuellen Zustands des Bewohners erforderlich, die Einfuhrmenge festzuhalten?

 

 

 

Ist eine ausreichende Begründung dafür im Berichtsblatt angegeben?

 

 

 

Erfolgen die Eintragungen lückenlos mit Handzeichen und Datum?

 

 

 

Weist das Bilanzblatt die erforderliche Flüssigkeitsmenge pro 24 Stunden auf?

 

 

 

Werden Abweichungen von der vorgegebenen Einfuhrmenge im Berichtsblatt dokumentiert, z.B. bei Weigerung des Bewohners, Erbrechen, Schluckprobleme usw.?

 

 

 

Wird bei anhaltenden Unterschreitungen der angeordneten oder erforderlichen Menge der Hausarzt informiert und dieses im ärztlichen Verordnungsbogen schriftlich festgehalten?

 

 

 

Berichtsblatt

Beschreiben die Eintragungen objektiv und sachlich die Situation?

 

 

 

Erfolgen die Eintragungen zeitnah nach besonderen Vorkommnissen?

 

 

 

Erfolgen alle Eintragungen mit Datum und Handzeichen der Pflegekräfte?

 

 

 

Stimmen die Verabreichungen von Medikamenten mit den ärztlichen Verordnungen überein?

 

 

 

Werden Zwischenfälle, Krisen und Notfälle sachlich beschrieben? Wird das pflegerische Handeln daraus ersichtlich?

 

 

 

Ermöglichen die Eintragungen das Nachvollziehen des Pflegeverlaufs?

 

 

 

Lagerungsplan / Norton- / Braden- Skala

Wird aufgrund des individuellen Zustands (z.B. Verschlechterung der Beweglichkeit) ein Bewegungsplan/ Lagerungsplan angelegt?

 

 

 

Ist eine ausreichende Begründung dafür im Berichtsblatt angegeben?

 

 

 

Wurde eine Risikoermittlung (Norton- / Braden-Skala) vorgenommen?

 

 

 

Befindet sich diese Risikoermittlung auf einem aktuellen Stand?

 

 

 

Entspricht das Ergebnis der Risikoeinschätzung dem tatsächlichen Ist-Zustand des Bewohners?

 

 

 

Wurde die Skala mit Datum und Handzeichen der durchführenden Pflegekraft versehen?

 

 

 

Werden aufgrund des Ergebnisses der Skala die erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen eingeleitet?

 

 

 

Werden bei eingeschränkt mobilen Bewohnern individuelle Bewegungspläne aufgestellt?

 

 

 

Macht der Lagerungsplan bei immobilen Bewohnern genaue Angaben über:

die Häufigkeit der Maßnahme

 

 

 

die Dauer der Einzelmaßnahme

die Art der Lagerung

Ist die Lagerung im Leistungsnachweis dokumentiert?

 

 

 

Werden die Eintragungen lückenlos vorgenommen?

 

 

 

Erfolgen die Eintragungen mit Datum, Uhrzeit und Handzeichen?

 

 

 

Wird die Lagerung fachlich einwandfrei durchgeführt?

 

 

 

Medikamentenblatt

Werden die Medikamente von Pflegefachkräften gestellt?

 

 

 

Sind die Verordnungen und die abgesetzten Medikamente mit Datum und Handzeichen durch den Arzt versehen oder ist durch sonstige Regelungen erkennbar, dass das An- und Absetzten der Medikamente nur auf Anweisung des Arztes erfolgt?

 

 

 

Sind Name, Dosierung, Anwendungsform und Stärke der Medikamente lesbar dokumentiert?

 

 

 

Wird die Einnahme beim Bewohner kontrolliert?

 

 

 

Werden die Bedarfsmedikamente mit Indikationsstellung dokumentiert?

 

 

 

Werden Betäubungsmittel nur von Pflegefachkräften gestellt und verabreicht?

 

 

 

Gesetzliche Betreuung / freiheitsentziehende Maßnahmen:

Wurde ggf. der Name, die Anschrift und Telefonnummer des gesetzlichen Betreuers festgehalten?

 

 

 

Liegt der Gerichtsbeschluss über die Betreuung in der Dokumentation vor?  

 

 

 

Stimmen die Wirkungskreise des Betreuers noch mit der derzeitigen Situation des Bewohners überein?

 

 

 

Liegt ein Beschluss über freiheitsentziehende Maßnahmen vor? (Wenn ja, welche?)

 

 

 

Muss aufgrund der derzeitigen Situation ein Beschluss über eine Betreuung und / oder freiheitsentziehende Maßnahmen erwirkt werden?

 

 

 

Liegt eine Einverständniserklärung des Bewohners vor, wenn er auf eigenen Wunsch das Bettgitter hochgezogen haben möchte? (siehe Pflegestandard "freiheitsentziehende Maßnahmen")

 

 

 

Weitere Besonderheiten, die in der Pflegedokumentation erfasst sein müssen

Wird eine Magensonde ausreichend erfasst?

im ärztlichen Verordnungsbogen

 

 

 

im Behandlungspflegenachweis

in der Pflegeanamnese

in der Pflegeplanung

im Leistungsnachweis

Werden vorhandene Wunden in der Wunddokumentation exakt dokumentiert?

Wundtherapie/ Wundbericht

 

 

 

Durchführungsnachweis

Wunddokumentation ggf. mit Fotos (nur nach Einverständnis des Bewohners oder des Betreuers)

Werden harnwegsableitende Systeme dokumentiert?

im ärztlichen Verordnungsbogen

 

 

 

im Behandlungspflegenachweis

in der Anamnese

im Leistungsnachweis

in der Pflegeplanung