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Standard "Schmerzanamnese"

Haben Sie Schmerzen? Und wo? Sind diese stechend, pochend oder brennend? Schon bei orientierten Senioren ist eine fundierte Schmerzanamnese keine leichte Aufgabe. Noch kniffliger wird die Informationssammlung bei Demenz-Patienten.

 Standard "Schmerzanamnese"

Definition:

  • Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Anzahl der chronischen Schmerzpatienten. In der Gruppe der 60- bis 90-Jährigen wird deren Anteil auf 60 bis 80 Prozent geschätzt.
  • Hauptauslöser sind degenerative Prozesse des Bewegungsapparates. Dazu kommen Gefäßerkrankungen, neuropathische Schmerzen sowie Beschwerden als Ausdruck depressiver Erkrankungen.
  • Die Schmerzen eines anderen Menschen korrekt einzuschätzen und zu dokumentieren ist schwierig, da das Schmerzempfinden naturgemäß sehr subjektiv ist. Dennoch ist eine sorgfältige Erfassung der Beschwerden sehr wichtig, da Schmerzen immer ein Indiz auf eine körperliche Störung sind. Gleichzeitig kann nur so die Wirksamkeit einer Schmerztherapie überprüft werden.
  • Erschwert wird diese Diagnostik durch Multimorbidität. Oftmals kann ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Schmerz und der auslösenden Erkrankung nicht hergestellt werden.
  • Zusätzlich erschwert wird die Anamnese durch dementielle Erkrankungen. Betroffene Bewohner sind in ihrer Schmerzwahrnehmung gestört. Schmerzen werden diffus wahrgenommen, ohne die betroffene Körperregion genauer eingrenzen zu können. Und selbst wenn dieses gelingt, können sich die Bewohner gegenüber Pflegekräften oder Ärzten nicht präzise artikulieren.
  • Wir unterscheiden drei Schmerzarten:
    • Oberflächenschmerz wird ausgelöst durch eine Erregung der Schmerzrezeptoren in der Hautoberfläche. Schnell leitende Nervenfasern geben den Impuls zum Rückenmark weiter. Das Gehirn leitet darauf eine Flucht- oder Abwehrreaktion ein. Beispiel: Beim Verbrühen am heißen Herd ein Zurückziehen der Hand. Der Oberflächenschmerz ist i.d.R. leicht lokalisierbar. Das Schmerzempfinden lässt sich zumeist als scharf, schneidend oder brennend beschreiben.
    • Der Tiefenschmerz wird verursacht durch Reizungen der Rezeptoren in Muskeln, Weichteilen oder der Knochenhaut. Er ist schwer zu lokalisieren, da die Beschwerden häufig ausstrahlen. Diese Schmerzform wird von Betroffenen häufig als bohrend, dumpf oder quälend beschrieben.
    • Der Organschmerz oder Eingeweideschmerz ist häufig eine Folge von Blähungen, Krämpfen, Organinfektionen oder Sauerstoffmangel. Das Schmerzempfinden ist dumpf und bohrend. Als Begleiterscheinungen treten häufig vegetative Symptome auf wie etwa Schweißausbrüche, Übelkeit oder Blutdruckanstieg. Ein häufig vorkommender Eingeweideschmerz ist die Kolik.
  • Die Schmerzanamnese ist nicht allein Aufgabe des Arztes, da dieser den Bewohner jeweils nur für kurze Zeit sieht und somit ohne unsere Hilfe kein vollständiges Bild erhalten kann. Wenn ein Bewohner unerwartet starke Schmerzen hat, deren Ursache unbekannt ist, werden wir stets einen Arzt rufen. Wenn es hinreichende Anzeichen für eine akute Gefährdung gibt, ist unverzüglich ein Notarzt zu rufen.

Grundsätze:

  • Wir gehen vorurteilsfrei mit schmerzgeplagten Bewohnern um. Wir respektieren es, wie der Bewohner mit Schmerzen umgeht. Dieses auch dann, wenn wir die Vehemenz der Schmerzäußerungen in Relation zur vermuteten Schmerzbelastung für übertrieben halten.
  • Im Zweifel ist die Selbsteinschätzung des Bewohners die verlässlichere Quelle als die Fremdeinschätzung durch die Pflegekraft.
  • Wenn ein Bewohner sagt, dass er unter Schmerzen leidet, dann glauben wir ihm das. Der Schmerz ist ein subjektives Geschehen. Er kann nur vom Bewohner selbst korrekt erfasst und beschrieben werden. Alle Beobachtungen von Außenstehenden können daher ungenau oder fehlerhaft sein.
  • Wenn ein Bewohner unerwartet starke Schmerzen hat, deren Ursache unbekannt ist, werden wir stets einen Arzt rufen. Wenn es hinreichende Anzeichen für eine akute Gefährdung gibt, ist unverzüglich ein Notarzt zu rufen.

Ziele:

  • Der Bewohner ist in der Lage, die Art, die Intensität und die Lokalisation seiner Schmerzen korrekt zu benennen.
  • Der Arzt wird mit fundierten und nachprüfbaren Informationen versorgt, aufgrund derer er die beste Therapie wählen kann. Die medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie richtet sich nach der gefühlten Schmerzbelastung.

Vorbereitung:

Organisation

  • Unser Personal wird regelmäßig zum Thema Schmerzen fortgebildet.
  • Wir streben Kooperationen mit Ärzten an, um eine enge Zusammenarbeit bei der Schmerzbekämpfung zu ermöglichen. Insbesondere wird der behandelnde Hausarzt nach dem Heimeinzug kontaktiert und um pflegerelevante Informationen zur Schmerzbelastung gebeten.
  • Wir suchen den Kontakt zu den Angehörigen. Wir prüfen, ob diese über Informationen zur Schmerzbelastung des Bewohners verfügen. Wichtig sind insbesondere Informationen über Schmerzepisoden aus der Vergangenheit. Es kann darüber hinaus sinnvoll sein, auch Angehörige in die Grundzüge der Schmerzanamnese einzuführen und die Genauigkeit ihrer Beobachtungen zu verbessern.
  • Wir erweitern unsere Bibliothek regelmäßig um aktuelle Fachbücher zu diesem Thema. Wir ermuntern unsere Pflegekräfte, diese Bücher zu lesen.
  • Wir sensibilisieren auch andere Berufsgruppen, etwa Hauswirtschaftskräfte oder Ergotherapeuten, und bitten diese, entsprechende Beobachtungen an die Pflegekräfte weiterzugeben.

Indikation und Frequenz

  • Die Häufigkeit, mit der die Schmerzen erfasst werden sollten, schwankt individuell. Grundsätzlich gilt: Je schlimmer und wechselhafter der Schmerz, umso genauer muss die Verlaufsbeobachtung erfolgen.
  • Der Bewohner wird zur Schmerzbelastung und zu seinen Schmerzbewältigungsstrategien befragt. Dieses etwa im Rahmen des Erstgesprächs oder während einer der ersten Pflegevisiten. Wenn der Bewohner bereits mit einer Schmerzmedikation bei uns einzieht, sollte eine Schmerzanamnese sofort erfolgen. Dieses gilt auch, wenn der Bewohner unter Krankheiten leidet, die eine starke Schmerzbelastung vermuten lassen.
  • Bei Bewohnern, die eine effektive und nebenwirkungsarme Schmerzdauertherapie erhalten, reicht eine tägliche Erfassung aus. Bei sehr konstanter Schmerzbelastung kann ggf. auch eine Messung im Abstand von drei Tagen den Informationsbedarf decken.
  • Bei Beginn oder Änderungen der Schmerztherapie sind ggf. Messungen im Abstand von vier Stunden sinnvoll.
  • Nach einem ambulant erfolgten chirurgischen Eingriff erfolgt die Schmerzanamnese in den folgenden 48 Stunden im Abstand von 2 Stunden.
  • Wenn der Bewohner nach akuten schweren Schmerzen ein schnell wirkendes Medikament per Injektion erhält, erfolgt die Schmerzanamnese 15 Minuten nach Verabreichung. Bei oraler Vergabe prüfen wir nach 60 Minuten die Schmerzbelastung.
(Hinweis: Eine engmaschige Überprüfung bei chronischen Schmerzen ist problematisch. Viele Betroffene haben effektive Ablenkungs- und Verdrängungsmechanismen entwickelt. Bei einer Schmerzanamnese werden sie an den Schmerz "erinnert", der dann umso heftiger empfunden wird.)

Durchführung:

Lokalisation des Schmerzes

Wir versuchen, den genauen Ursprungsort des Schmerzes zu finden.

  • Ist der Schmerz genau lokalisierbar, etwa an operierten Gelenken, Narben oder Wunden? Wir lassen den Bewohner mit dem Finger auf den Schmerzpunkt zeigen.
  • Ist der Schmerz eher diffus, etwa bei infektionsbedingten Gliederschmerzen?
  • Strahlt der Schmerz aus, etwa in den linken Arm beim Herzinfarkt oder in das Ohr bei Zahnschmerzen?
Hinweis:
  • Oft wird übersehen, dass ein Bewohner an mehreren Körperbereichen gleichzeitig Schmerzen hat. Wenn nur die stärkste Schmerzquelle isoliert behandelt wird (etwa durch lokale Maßnahmen), tritt die nächst stärkere in den Vordergrund. Sinnvoll ist dann oftmals eine systemische Behandlung aller Schmerzen.

Schmerzäußerungen

  • Hat der Bewohner von sich aus geäußert, dass er Schmerzen hat? Oder hat der Bewohner versucht dieses zu verbergen?
  • Gibt es nonverbale Schmerzsignale? Etwa:
    • jammern, wimmern, schreien oder weinen
    • reiben oder betasten einer bestimmten Körperregion
    • erhöhter Muskeltonus
    • Bewohner wehrt jeden Versuch der Pflegekraft ab, sich einer bestimmten Körperstelle zu nähern; dieses etwa im Rahmen der Grundpflege
    • Bewohner widersetzt sich jeder Mobilisierung
    • Grimassen
    • gekrümmte Haltung oder Schonhaltung
    • häufiger Lagewechsel
    • Rückzug in ein dunkles Zimmer oder unter die Bettdecke
    • Blässe
    • Tachykardie
    • Tachypnoe
    • Schweiß
    • Appetitlosigkeit
    • Unruhe
    • aggressives Verhalten
    • verminderte Gesprächsbereitschaft
(Hinweis: Bei Bewohnern mit chronischen Schmerzen lässt die von außen sichtbare Symptomatik im Laufe der Jahre nach. Dieses erschwert eine Einschätzung der Schmerzintensität. Ungeübte Betrachter können sogar fälschlicherweise den Eindruck gewinnen, der Betroffene hätte gar keine Schmerzen.)

Art des Schmerzes

Im Dialog mit dem Bewohner versuchen wir zu erfassen, welche Art von Schmerzen der Bewohner hat. Der Bewohner soll das Adjektiv wählen, das seiner Ansicht nach seine Schmerzen am treffendsten beschreibt.

  • stechend (z.B. Organschmerz oder Pleurareizung)
  • brennend (innerlich z.B. Sodbrennen, äußerlich z.B. Hautabschürfungen)
  • ziehend (z.B. Unterleibserkrankungen oder Rückenschmerzen)
  • dumpf (z.B. Eingeweideschmerz)
  • schneidend (z.B. einseitiger Kopfschmerz)
  • reißend (z.B. bei Wunden)
  • hell (z.B. bei Verletzungen der Haut)
  • peitschenartig (z.B. akuter Verschluss einer Arterie, die eine Extremität versorgt)
  • klopfend oder pulsierend (z.B. eitrige Infektionen oder Migräne)
  • bohrend (z.B. Knochenhautschmerzen oder Tumore)
  • krampfartig (z.B. Gallenstein- oder Nierensteinkoliken)
  • beklemmend (z.B. Herzerkrankungen)

Intensität des Schmerzes

Wir versuchen die Schmerzintensität zu erfassen.

  • Wir verwenden dafür eine numerische Analogskala. Es handelt sich dabei um eine Holztafel, innerhalb derer auf einer Schiene ein Zeiger bewegt werden kann. Dieser Zeiger kann zwischen den Werten "0" (für kein Schmerz) bis "10" (für maximaler Schmerz) bewegt werden.
  • Für dementiell erkrankte Bewohner halten wir ein baugleiches System bereit, das allerdings keine Zahlenwerte vorgibt, sondern Strichmännchengesichter. Diese reichen von einem lachenden "Smilie" bis zu einem weinenden "Smilie".
Hinweise:
  • Bei der Intensitätserfassung gibt es zwei Parameter, die separat erfasst werden müssen: Erstens "Wie stark ist der Schmerz in diesem Augenblick?" und zweitens "Wie stark sind die Beschwerden bei Schmerzspitzen?".
  • Dem Bewohner wird erklärt, dass er nur die Schmerzbelastung, nicht aber seine allgemeine Befindlichkeit angeben soll. Ansonsten könnten zu viele weitere Faktoren die ohnehin schon ungenauen Angaben weiter verfälschen. Als mögliche verfälschende Faktoren kommen etwa Verdauungsprobleme oder Stimmungsschwankungen in Betracht.
  • Die Nutzung einer Skala sollte frühzeitig erfolgen, damit sich der Bewohner an dieses Instrument gewöhnt. Es macht keinen Sinn, diese Skalen erst dann einzusetzen, wenn sich der Schmerz bereits chronifiziert hat und ggf. auch eine Demenz fortschreitet.
  • Eine für den Bewohner einmal gewählte Skala wird ohne zwingenden Grund nicht durch eine andere ersetzt. Der genutzte Skalentyp wird in der Pflegedokumentation vermerkt.
  • Die Skalen können zumeist über eine Apotheke bezogen werden.

Auslöser des Schmerzes

Wir versuchen den Auslöser für den Schmerz zu finden. Dieser lässt Rückschlüsse auf die körperliche Störung zu. Tritt der Schmerz auf …

  • zu bestimmten Tageszeiten (z.B. Wechselwirkung von regelmäßig einzunehmenden Medikamenten)
  • nach bestimmten Ereignissen (z.B. psychosomatische Beeinträchtigungen)
  • nach dem Essen (z.B. Magengeschwür)
  • nach körperlicher Anstrengung (z.B. Herzerkrankung)
  • bei bestimmten Wetterlagen (z.B. rheumatische Erkrankungen)
Weiteres
  • Welche Faktoren lindern den Schmerz oder lassen diesen verschwinden?

Auswirkungen des Schmerzes

  • Wirken sich die Schmerzen auf den Appetit oder das Essverhalten aus?
  • Wirken sich die Schmerzen auf die Schlafdauer und die Schlafqualität aus?
  • Schränkt der Bewohner sein Bewegungspensum ein?
  • Leidet die Kommunikation oder die soziale Interaktion innerhalb der Heimgemeinschaft unter der Schmerzbelastung?
  • Haben die Schmerzen Auswirkungen auf die mentale Stabilität des Bewohners?

weitere für den Schmerz relevante Faktoren

Wir erfassen weitere Faktoren, die die Schmerzwahrnehmung beeinflussen.

  • Leidet der Bewohner unter innerer Anspannung?
  • Hat der Bewohner Angst oder Depressionen? Dieses kann die Schmerzwahrnehmung verstärken.
  • Kennt der Bewohner die Ursache des Schmerzes? Dieses kann das Schmerzempfinden senken.
  • Wie wurde der Bewohner erzogen? Will er seine Schmerzen zeigen oder verbergen?
  • Hat der Bewohner Befürchtungen, dass er Angehörigen oder Pflegekräften zur Last fällt? Unterdrückt er aus dieser Motivation heraus seine Schmerzen?
  • Welches Geschlecht hat der Bewohner? Frauen tolerieren Schmerzen häufig besser als Männer.
  • Woher stammt der Bewohner? Hat er einen Migrationshintergrund? Menschen aus südlichen Ländern zeigen Schmerzen in vielen Fällen offener, während Menschen aus nördlichen Ländern dazu neigen, sich den Schmerz nicht anmerken zu lassen.
  • Hat der Bewohner ausreichend Vertrauen zu uns gefasst? In vielen Fällen braucht es Wochen, bis sich der Bewohner soweit öffnet, dass er mit uns über seine Beschwerden spricht.
  • Spielt der Bewohner die Schmerzbelastung herunter, da er Angst vor den Nebenwirkungen einer Schmerztherapie hat?
  • Wie reagiert der Bewohner auf Ablenkung? Vergisst er den Schmerz für eine Weile? Mangelnde Beschäftigung und Langeweile verstärken die Schmerzwahrnehmung.
  • Wie lange hat der Bewohner schon Schmerzen? Je länger der Schmerz dauert, umso stärker wird er oft empfunden.
  • Ist die Zeitwahrnehmung des Bewohners verändert?
  • Ist es möglich, dass der Bewohner die Schmerzen als Strafe oder Sühne begreift für eigenes Fehlverhalten?
  • Welche Medikamente nimmt der Bewohner ein?
  • Wie wird der Schmerz durch Schmerzbewältigungsstrategien beeinflusst, die der Bewohner entwickelt hat?
  • Akzeptiert der Bewohner Entspannungstechniken? Welche Wirkung haben diese?
  • Wie verändert sich der Schmerz nach Lagewechseln?
  • Gab es in den letzten Jahren Erkrankungen oder Operationen, die für den Schmerz relevant sein könnten?
  • Gab es in der Vergangenheit schon einmal eine Schmerztherapie?
Pflegekräfte können den Bewohner unbewusst und unterschwellig beeinflussen.
  • Die Pflegekraft ist von der Wirksamkeit einer Maßnahme überzeugt, obwohl diese beim Bewohner nicht die gewünschte Wirkung zeigt. Der Bewohner will die Pflegekraft aber nicht "enttäuschen".
  • Die Pflegekraft ist biografischen, kulturellen oder individuellen Einflüssen unterworfen, die die Wahrnehmung der Schmerzen des Bewohners beeinflussen. Insbesondere zählen Sympathien und Antipathien dazu.

Führen eines Schmerztagebuches

  • Ein Schmerztagebuch ist ein wichtiger und unerlässlicher Therapiebegleiter für jeden betroffenen Bewohner und eine wirksame Informationsquelle für den Arzt. Falls es notwendig ist, führen wir gemeinsam mit dem Bewohner parallel zur regulären Pflegedokumentation ein solches Schmerztagebuch.
  • Das Tagebuch sollte die Schmerzintensität, verstärkende und lindernde Faktoren sowie Wirkungen/Nebenwirkungen von Medikamenten verzeichnen.

Nachbereitung:

  • Alle gewonnenen Informationen werden in der Pflegedokumentation und ggf. im Schmerztagebuch festgehalten. (Hinweis: Ein häufiger Fehler der Schmerzanamnese ist die Erhebung zu vieler Daten. Die Dokumentation wird dadurch unübersichtlich. Es ist hilfreicher, sich bei der Schmerzanamnese auf wenige, dafür prägnante Faktoren zu konzentrieren.)
  • Der Gesundheitszustand von Bewohnern mit Schmerzen wird regelmäßig in der Dienstübergabe und bei Fallbesprechungen thematisiert.
  • Wir informieren den Hausarzt über alle relevanten Veränderungen und leiten ggf. eine adäquate Schmerzbehandlung ein. Eine angemessene ärztliche Reaktion auf die Schmerzanamnese ist wichtig, da sich der Bewohner ansonsten nicht ernstgenommen fühlen wird.
  • Wir aktualisieren ggf. die Pflegeplanung.

Dokumente:

  • Pflegedokumentation
  • Schmerztagebuch

Qualifikation / Verantwortlichkeit:

  • alle Pflegekräfte