Grundsätze:

• Jede Entzündung einer Wunde erfordert eine ärztliche Untersuchung.
• Keine Wunde ist sicher vor einer Infektion. Selbst zunächst aseptische Wunden können sich entzünden.
• Wir legen großen Wert auf eine kollegiale Zusammenarbeit mit den Hausärzten.
• Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt wurde.
• Fragen zur Delegation ärztlicher Maßnahmen (etwa bei der Wundreinigung) werden mit dem Hausarzt diskutiert. Wir bestehen darauf, dass unsere Pflegekräfte rechtlich abgesichert sind. Wenn nicht klar ist, ob eine durchzuführende Maßnahme delegierbar ist, verweigern wir die Durchführung und lassen die Maßnahme vom Arzt durchführen.
• Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr kontrolliert werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus überwiesen.

Ziele:

• Eine Wundinfektion soll vermieden werden.
• Eine beginnende Wundinfektion soll frühzeitig erkannt und medizinisch behandelt werden.
• Eine vorhandene Wundinfektion soll schnellstmöglich ausheilen.
• Der Bewohner soll keine Schmerzen haben.
• Die Durchblutung der Wunde muss wieder hergestellt werden.
• Nekrotisches Gewebe muss entfernt werden.
• Die Wunde muss kontinuierlich sauber gehalten werden.
• Die Immunabwehr muss gestärkt werden.
• Eine Verschleppung des Keimes muss verhindert werden.

Vorbereitung:

Organisation

• Wir bilden unsere Fachkräfte regelmäßig zum Thema Wundversorgung fort und halten aktuelle Fachliteratur bereit.
• Wir benennen einen Wundbeauftragten, der eine entsprechende Weiterbildung erhält.
• Wir bitten den Hausarzt um eine Bedarfsmedikation zur Schmerzbehandlung.

Beachtung von Risikofaktoren

Wir kontrollieren stets, ob eventuell vorhandene Risikofaktoren eine Wundinfektion begünstigen. Diese sind:

• schlechte Durchblutung
• Nekrosen und Wundbeläge
• großflächige Gewebeschäden
• Taschenbildung und tiefe Wundhöhlen
• Fremdkörper in der Wundhöhle
• Mangelernährung, Exsikkose
• Lage der Wunde in der Nähe von Ausscheidungsorganen
• hohes Lebensalter
• bösartige Tumore
• bekannte Stoffwechselerkrankungen
• schlechter Allgemeinzustand
• Immunschwäche

Einteilung der Wunde in Kontaminationsgrade

Wir unterscheiden drei Kontaminationsgrade:

• Aseptische Wunden sind frei von Keimbesiedelung. Von einer Asepsis kann ausgegangen werden, wenn die Wunde etwa nach einer Operation unter sterilen Arbeitsbedingungen per Naht verschlossen wurde. Solche Wunden verfügen zumeist über glatte Wundränder und heilen zumeist schnell und komplikationsfrei ab.
• Bei möglicherweise kontaminierten Wunden fehlt der Nachweis einer Infektion noch, allerdings kann diese Entzündung jederzeit eintreten. Riskant sind vor allem Verbrennungswunden, suprapubische Blasenfisteln oder Tracheostoma. Solche Wunden werden daher mit der gleichen Sorgfalt versorgt, wie es bei definitiv entzündeten Wunden notwendig wäre.
• Septische Wunden sind nachweislich mit Keimen besiedelt. Dieses kann aus der Wundentstehung folgen, etwa bei Bisswunden oder Schnittwunden durch verschmutzte Gegenstände. Häufig jedoch entwickelt sich die Wundinfektion im Rahmen einer Wundheilungsstörung. Eine zunächst noch aseptische Wunde wird also durch Keimbesiedlung zur septischen Wunde.

Beobachtung der Wunde

Wir beobachten jede Wunde und kontrollieren, ob sich diese entzündet hat. Anzeichen dafür sind:

• unangenehmer Geruch des Wundsekrets (jauchig und faulend)
• dickflüssiges Wundsekret
• Farbe des Wundsekrets wechselt zu bräunlich, grünlich oder gelblich.
• Bei potentiell kritischen Wunden bitten wir den Hausarzt um eine wöchentliche Wundvisite.
• Um Veränderungen objektiv auswerten zu können, legen wir eine Fotodokumentation an.

Durchführung:

Versorgung einer septischen Wunde

• Wir befolgen die Vorgaben der jeweiligen Standards wie etwa "allgemeine Wundreinigung", "Wundbehandlung Ulcus cruris venosum" oder "Standard Wundbehandlung Dekubitus".
• Folgende Besonderheiten sind zu beachten:
  • Damit keine Keime von der infizierten Wunde auf die gesunde Haut übertragen werden, wird das betreffende Areal kreisförmig von außen nach innen desinfiziert (und nicht wie sonst kreisförmig von innen nach außen).
  • Wir prüfen die frühzeitige Versorgung der Wunde mit Silber-Aktivkohle oder Alginaten.
  • Eine Verabreichung von Schmerzmitteln vor jedem Verbandswechsel ist fast immer notwendig.
  • Medikamentengaben und Spülungen erfolgen strikt nach den Vorgaben des Arztes.
  • Wenn die Infektion nach operativen Eingriffen erfolgt, kann es notwendig werden, vor einer Reinigung der Wunde Fäden oder Klammern zu entfernen. Dieses ist aber immer Aufgabe des Arztes. Pflegekräfte haben jede derartige Manipulation zu unterlassen.
  • Wir regen an, einen Abstrich zur mikrobiologischen Untersuchung vorzunehmen.
  • Wir sprechen den Arzt an, ob die Notwendigkeit des Einsatzes von Antibiotika besteht.

Dokumentation der Wundinfektion

Wir dokumentieren alle relevanten Informationen. Etwa:

• Vitaldaten wie Körpertemperatur, Puls, Blutdruck
• Schmerzäußerungen
• Entzündungszeichen wie Funktionsstörungen, Überwärmung, Schwellungen usw.
• Zustand der Wundränder, also Spannung, Nekrosenbildung usw.
• Lokalisation der Wunde
• Größe und Tiefe der Wunde
• Sekretion
• ggf. vorliegende Informationen zum Keim, insbesondere bekannte Resistenzen
• Impfzustand des Bewohners, insbesondere Tetanusschutz
• Zeitpunkt, wann die Infektion der Wunde bemerkt wurde.
• Art der bislang durchgeführten Therapie
• Bereitschaft des Bewohners, sich an der Behandlung zu beteiligen

Nachbereitung:

• Alle Maßnahmen werden sorgfältig dokumentiert.
• ggf. wird die Pflegeplanung angepasst.

Dokumente:

• Wunddokumentation
• ärztliches Verordnungsblatt
• Kommunikationsblatt mit dem Arzt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkräfte