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Standard Entlassungsmanagement für stationäre Altenpflegeeinrichtungen (auf Grundlage des nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement)

Ein funktionierendes Entlassungsmanagement gehört zur Pflichtausstattung jedes QM-Systems. Das zeigt ein aktueller Fall aus Berlin-Köpenick. Dort wurde eine 66-jährige MS-Patientin in die Häuslichkeit entlassen, ohne dass zuvor der Pflegedienst informiert wurde. Die hilflose Frau verstarb in ihrem Rollstuhl an Dehydration. Wir haben einen Standard entworfen, mit dem Sie die Vorgaben des nationalen Expertenstandards "Entlassungsmanagement" erfüllen.

Standard Entlassungsmanagement für stationäre Altenpflegeeinrichtungen (auf Grundlage des nationalen Expertenstandards Entlassungsmanagement)

Definition:

Das Entlassungsmanagement beschreibt die Abläufe in unserer Einrichtung, die erfolgen, wenn ein Bewohner entweder in die Häuslichkeit, in ein anderes Pflegeheim oder aber an einen ambulanten Dienst entlassen bzw. übergeben wird. Zum Entlassungsmanagement gehören u.a. die Zusammenarbeit und Beratung des Betroffenen sowie seiner Angehörigen, die Kooperation mit den übernehmenden Pflegeeinrichtungen / ambulanten Diensten, aber auch die Entwicklung einer durchdachten Einschätzung und Dokumentation des zu erwartenden Pflege- und Betreuungsaufwandes. Durch diesen Standard soll ein Bruch in der Pflege und Betreuung mit nicht zu unterschätzenden Folgen für den Betroffenen vermieden werden. Es soll eine Kontinuität in der Pflege von einer Einrichtung zur nächsten in der Übergangsphase gewährleistet werden. Genauso können wir von einem guten Entlassungsmanagement der uns umgebenden Krankenhäuser profitieren, wenn wir von dort Patienten in unsere Einrichtung aufnehmen.

Grundsätze:

  • Wir arbeiten eng im Rahmen des Entlassungsmanagements mit den Krankenhäusern vor Ort zusammen.
  • Wir beraten und schulen auf Wunsch unsere Bewohner und deren Angehörige, wenn sie in eine andere Form der Pflege und Betreuung wechseln möchten (beispielsweise Schulung in Pflegetechniken, wenn der Bewohner in seine Wohnung zurückkehrt und dort von den Angehörigen gepflegt werden möchte).
  • Wir planen, dokumentieren und überprüfen die Entlassung in Zusammenarbeit mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen sowie den weiterführenden Pflegeeinrichtungen / ambulanten Diensten.
  • Wir bieten den weiter betreuenden Einrichtungen / ambulanten Diensten eine Pflegeübergabe mit dem Betroffenen und seinen Angehörigen mit dem Ziel des reibungslosen Überganges an.

Ziele:

  • Sicherstellung einer durchgehend guten Pflege- und Betreuungsqualität von unserer Einrichtung zu einer anderen oder in die Häuslichkeit.
  • hohe Bewohnerzufriedenheit
  • Motivation der Mitarbeiter
  • Vermeidung von hohen Folgekosten, die meist durch mangelnde Planung und Umsetzung der Entlassung entstehen (wenn etwa der Betroffene nach einer Entlassung aus unserer Einrichtung zuhause verwahrlost und in ein Krankenhaus eingewiesen werden muss, um dann erneut in einem Altenheim aufgenommen zu werden).

Vorbereitung:

(Legen Sie hier Ihre eigenen Abläufe fest. Sollte in Ihrer Einrichtung die Pflegedienstleitung für das Entlassungsmanagement zuständig sein, so ersetzen Sie bitte die Bezugspflegekraft durch die Pflegedienstleitung.)

  • Die Bezugspflegekraft plant mit dem Bewohner und seinen Angehörigen die Modalitäten der Entlassung:
    • Wohin wird der Bewohner entlassen?
    • Wann genau soll der Bewohner entlassen werden?
    • Besteht schon Kontakt zu der weiterführenden Einrichtung / zum ambulanten Pflegedienst?
    • Welche Hilfsmittel und Unterstützungsmöglichkeiten kann der Bewohner in Anspruch nehmen?
  • Die Bezugspflegekraft berät und unterbreitet Schulungsangebote für die Zeit nach der Entlassung, z.B. einen Grundpflegekurs für Angehörige.
  • Gleichzeitig nimmt die Bezugspflegekraft Kontakt zu der weiterführenden Pflegeeinrichtung / zum ambulanten Pflegedienst auf, um die Entlassung abzustimmen und dokumentiert die Ergebnisse mit der Checkliste "Kontaktaufnahme mit der weiterführenden Pflegeeinrichtung / mit dem ambulanten Dienst".
  • Die Bezugspflegekraft legt schriftlich in Zusammenarbeit mit dem Bewohner und seinen Angehörigen mit Hilfe des Überleitungsbogens die oben genannten Entlassungsmodalitäten sowie den genauen individuellen Pflege- und Betreuungsaufwand fest. Das umfasst z.B. auch benötigte Pflegehilfsmittel.
  • Soweit möglich bezieht die Bezugspflegekraft etwa den Hausarzt und die Therapeuten in die Entlassungsplanung mit ein. So ist es ggf. möglich, dass die Betreuung in der weiterführenden Pflegeeinrichtung / durch den ambulanten Pflegedienst fortgeführt wird.
  • Die Bezugspflegekraft bietet der weiterführenden Einrichtung / dem ambulanten Pflegedienst gemeinsam mit dem Bewohner und seinen Angehörigen eine Pflegeübergabe an.
  • Vor der Durchführung überprüft die Bezugspflegekraft erneut die Entlassungsplanung auf Realisierbarkeit.

Durchführung:

  • 24 Stunden vor der geplanten Entlassung werden noch einmal alle Aspekte der Entlassung durchgesprochen und bei Veränderungen umgeplant.
  • Durchführung der geplanten Entlassung.
  • Durchführung der Pflegeübergabe.

Nachbereitung:

  • Innerhalb von 48 Stunden nimmt die Bezugspflegekraft Kontakt auf mit:
    • dem ehemaligen Bewohner und seinen Angehörigen und
    • ggf. mit der weiterführenden Einrichtung / mit dem ambulanten Pflegedienst.
  • Innerhalb von 4 Wochen nach der Durchführung findet eine Auswertung und Überprüfung der Entlassung statt. Die Ergebnisse werden dokumentiert, um Verbesserungspotentiale zu identifizieren.

Dokumente:

  • Pflegeüberleitungsbogen
  • Checkliste "Kontaktaufnahme mit der weiterführenden Pflegeeinrichtung / mit dem ambulanten Dienst"
  • Checkliste "Pflegeübergabe"
  • Pflegedokumentation

Verantwortlichkeit:

  • Bezugspflegekraft oder
  • Pflegedienstleitung