Grundsätze:

• Auch infizierte Wunden werden steril verbunden. Durch unsterile Verbände gelangen zusätzliche Keime in die Wunde, die die Wundheilung noch weiter verzögern und die Gesundheit des Bewohners gefährden.
• Wir legen großen Wert auf eine kollegiale Zusammenarbeit mit den Hausärzten. Falls kein Arzt beim Verbandswechsel anwesend ist, rechtfertigt schon der Verdacht einer Wundinfektion eine entsprechende Meldung an den Mediziner.
• Pflegekräfte dürfen Maßnahmen zur Wundreinigung nur dann durchführen, wenn sie entsprechend qualifiziert sind und ggf. eine Einweisung durch den Hausarzt durchgeführt wurde.
• Fragen zur Delegation ärztlicher Maßnahmen (etwa bei der Wundreinigung) werden mit dem Hausarzt diskutiert. Wir bestehen darauf, dass unsere Pflegekräfte rechtlich abgesichert sind. Wenn nicht klar ist, ob eine durchzuführende Maßnahme delegierbar ist, verweigern wir die Durchführung und lassen die Maßnahme vom Arzt durchführen.
• Wenn sich die Wunde in einem Maß verschlimmert, dass sie mit unseren pflegerischen Mitteln nicht mehr therapiert werden kann, wird der Bewohner in ein Krankenhaus überwiesen.

Ziele:

• Die Wundheilung wird gefördert.
• Die Wunde wird gereinigt.
• Eine Wundinfektion wird vermieden.
• Es kommt zu keiner Keimverschleppung.
• Die Schmerzbelastung wird auf ein Minimum reduziert.
• Das Wundgebiet wird ruhiggestellt.
• Der Wundzustand wird erhoben und dokumentiert.

Vorbereitung:

Indikation

• In der Regel nimmt der Arzt den ersten Verbandswechsel selbst vor. Er entscheidet dann, ob die nächsten Wechsel an das Pflegepersonal delegiert werden können. Die zentralen Vorgaben für eine Delegation sind:
• die Art des Verbandes
• die Häufigkeit des Verbandswechsels
• die Wundauflage (feucht oder trocken)
• der Umfang der vorzunehmenden Wundreinigung
• Grundsätzlich gilt:
• Ein Wundverband sollte stets so selten wie möglich gewechselt werden.
• Ein mehrmals täglicher Verbandswechsel ist nur bei infizierten Wunden erforderlich, die viel Sekret absondern. Nach Abschluss der Granulationsphase sollte der Verband nur noch in mehrtägigen Intervallen erneuert werden.
• Zusätzlich kontrollieren und wechseln wir den Verband, wenn dieses unerwartet notwendig wird. Etwa:
• Die Fixierung oder die Wundauflage selbst ist beschädigt oder verschmutzt.
• Der Verband verströmt einen üblen Geruch.
• Sekret dringt durch den Verband.
• Der Bewohner klagt über Schmerzen im Wundbereich.
• Es kommt zu Rötungen oder zu Schwellungen. Der Bewohner entwickelt ein Ödem.
• Der Bewohner bekommt Fieber. Eine Wundinfektion könnte dafür der Auslöser sein.

Material

Wir stellen das für den Verbandswechsel notwendige Material bereit.

• unsteriles Material, z.B.:
• Schutzkleidung, insbesondere Kittel und Mundschutz
• Händedesinfektionsmittel
• Abwurfbehälter
• Instrumentenabwurf
• unsterile Handschuhe
• Fixiermaterial
• Saugkompressen
• Pflaster
• Binden
• elastische Netz- und Schlauchverbände
• elastische Klebeverbände (sog. "Tape-Verbände")
• elastische Binden, Kompressionsverbände
• dauerelastische Haftbinden (Fixier- und Stützverband)
• Wundnahtstreifen
• transparenter Wundverband
• Verbandsschere
• steriles Material
• Ringer- oder Kochsalzlösung
• sterile Handschuhe
• sterile Pinzette
• Schere
• Kanüle, sterile Knopfkanüle oder Einmalspülkatheter
• Wundtherapeutika, etwa Wundauflagen (Hydrogele, Alginate, Schaumstoffkompressen usw.)
• Kompressen oder Tupfer

• Die Materialien werden auf einem Tablett zusammengestellt. Der Verbandswagen sollte nicht in das Bewohnerzimmer mitgenommen werden, da dieses eine Keimverschleppung begünstigen würde. (Hinweis: Dieser Punkt ist in der Fachliteratur umstritten. Verschiedene Mediziner sind der Ansicht, dass auf das Mitnehmen des Verbandswagens nur bei infizierten Wunden verzichtet werden sollte.)
• Es wird stets nur so viel Material mit in das Bewohnerzimmer genommen, wie für den Verbandswechsel gebraucht wird.
• Patientennah sollten im Bewohnerzimmer der Abwurfbehälter und nichtsteriles Material platziert werden. Patientenfern wird steriles Material wie etwa die Wundauflagen abgelegt. Dieses Prinzip gilt auch bei einem Verbandstablett. Auch hier gibt es eine sterile und eine unsterile Seite (=Hälfte). Die sterile Seite wird patientenfern platziert. Die untersterile Seite ist patientennah. In keinem Fall werden Materialien auf dem Bett des Bewohners abgelegt.
• Es wird stets zunächst das unsterile und danach das sterile Material gerichtet. Das Verpackungsmaterial von steril gelieferten Produkten kann häufig als sterile Unterlage genutzt werden.
• Pflegekräfte, die an einer Erkältungskrankheit leiden, müssen während des Verbandswechsels einen Mund-Nasen-Schutz tragen.
• Bei septischen und bei großflächigen Wunden ist die Nutzung von Schutzkitteln, von Gesichtsmasken und von Kopfhauben sehr zu empfehlen. Dieses ist auch dann erforderlich, wenn die Wunde zwar noch nicht infiziert ist, der Bewohner selbst aber abwehrgeschwächt ist.
• Wenn mehrere Verbandswechsel durchgeführt werden sollen, werden die Wunden in folgender Reihenfolge versorgt:
• zuerst die aseptischen Wunden
• dann die kontaminierten Wunden
• dann die infizierten Wunden
• dann die Wunden mit resistenten Keimen (MRSA, VRE usw.)
• Die Größe der Flasche mit Ringer- oder Kochsalzlösung sollte dem erwarteten Bedarf für die Wundspülung entsprechend gewählt werden. Die restliche Spüllösung darf nach der Anwendung nicht aufbewahrt und später wieder verwendet werden.

Organisation

• Wir benennen einen Wundbeauftragten, der eine entsprechende Weiterbildung erhält.
• Wir bilden unsere Fachkräfte regelmäßig zum Thema Wundversorgung fort und halten aktuelle Fachliteratur bereit.
• Wir bitten ggf. den Hausarzt um eine Bedarfsmedikation zur Schmerzbehandlung.
• Ggf. erhält der Bewohner 30 Minuten vor dem Verbandswechsel ein Schmerzmittel.
• Sofern die durchführende Pflegekraft nicht die Bezugspflegekraft ist, informiert sie sich genau über die Art der Wunde sowie über die verordnete Therapie. Sie liest insbesondere die Pflegeplanung.
• Falls möglich sollte eine zweite Pflegekraft beim Verbandswechsel assistieren. Im Team lässt sich ein Verbandswechsel schneller durchführen, da dann ein Mitarbeiter die Materialien steril entnehmen und anreichen kann, während der andere diese appliziert.
• Es ist darauf zu achten, dass ein Verbandswechsel so zügig wie möglich erfolgen muss. Es ist insbesondere zu vermeiden, dass vergessene Materialien geholt werden müssen, während die Wunde offenliegt. Dafür gibt es folgende Gründe:
• Je länger die Wunde unverbunden liegt, umso mehr Keime können eindringen.
• Je länger sterile Instrumente oder Wundauflagen der Luft ausgesetzt sind, umso höher ist das Risiko einer Kontamination.
• Die Wunde könnte auskühlen. Eine Temperatur von unter 28°C verhindert den Wiederaufbau des Gewebes.
• Die Wunde könnte austrocknen. Ein trockener Wundgrund hemmt die Bildung von Granulationsgewebe.
• Die Schmerzbelastung ist höher, wenn die Wunde freiliegt.
• In einem Doppelzimmer wird entweder ein Sichtschutz aufgebaut oder der Mitbewohner für die Zeit nach draußen gebeten.
• Der Bewohner wird über die anstehenden Maßnahmen informiert und um Zustimmung gebeten; dieses auch bei nicht ansprechbaren Bewohnern.
• Der Bewohner wird gefragt, ob die Wunde in den vergangenen Stunden ungewöhnlich schmerzte. Beschwerden können ein Indiz für eine Wundinfektion sein.
• Der Bewohner wird während der gesamten Durchführung immer wieder über den nächsten Schritt informiert. Dieses ist insbesondere dann wichtig, wenn der Bewohner das Wundgebiet nicht einsehen kann und sich daher der Pflegekraft ausgeliefert fühlt.
• Das Bett wird mit einer geeigneten Schutzauflage vor Durchfeuchtung geschützt.
• Die Spüllösung wird auf Körpertemperatur erwärmt.
• Der Bewohner wird bequem gelagert. Die betroffene Hautregion muss leicht zugänglich sein.
• Behindernde Kleidung wird entfernt.
• Die Wunde sollte der stärksten verfügbaren Lichtquelle zugewandt werden, also einer hellen Lampe oder dem Sonnenlicht. Ggf. ist auch der Einsatz einer Stirnlampe sinnvoll.
• Das Bett wird auf eine angenehme Arbeitshöhe gefahren.
• Wichtig: Natürliches Licht und Licht aus Glühbirnen ist weiß. Licht aus Leuchtstoffröhren und aus Energiesparlampen ist gelblich. Mit natürlichem Licht können farbliche Veränderungen der Wunde leichter und objektiver ermittelt werden.
• Während des Verbandswechsels sollte sich möglichst wenig Staub in der Luft befinden. Daher werden Fenster und Türen geschlossen. Durchzug würde Staub aufwirbeln. Das Bettenmachen und Reinigungsarbeiten werden entsprechend verschoben.
• Der Auszug des Nachtschranks wird freigeräumt und desinfiziert. Er kann später als Ablagefläche genutzt werden.
• Die Pflegekraft legt Schutzkleidung an.
• Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch.

Durchführung:

Entfernen des alten Verbands

• Der Verband wird mit unsterilen Handschuhen entfernt. Die Pflegekraft achtet darauf, dass der Wundgrund und die umgebenden Hautareale nicht zusätzlich verletzt werden.
• Wenn Verbände mit dem Wundgrund verkleben, dürfen diese nicht mit Krafteinsatz entfernt werden. Die Pflegekraft tränkt die Wunde stattdessen mit Ringer- oder mit Kochsalzlösung. Nach einiger Zeit ist der Verband soweit aufgeweicht, dass er sich schonend entfernen lässt. Dieses Befeuchten kann ggf. mehrfach wiederholt werden.
• Überschüssige Lösung kann mit der anderen Hand und einer Kompresse aufgenommen werden.
• Pflasterfixierungen werden vorsichtig an den Ecken abgehoben und dann von der Haut abgezogen. Dabei ist zu beachten, dass die Haut vieler Senioren extrem empfindlich ist (sog. "Pergamenthaut"). Schon das Abziehen eines Pflasters kann die oberen Hautschichten mit sich reißen.
• Schmerzäußerungen des Bewohners sind für die Pflegekraft ein wichtiger Indikator. Wenn der Bewohner beim Verbandswechsel über Schmerzen klagt, ist dieses ein Hinweis, dass die Maßnahme nicht atraumatisch ist. In diesem Fall ist eine längere Einweichzeit der Ringer- oder Kochsalzlösung und des Verbandes notwendig. Folglich wird der Bewohner dazu aufgefordert, sich bei Schmerzen sofort bemerkbar zu machen und die Schmerzen nicht zu ignorieren.
• Bevor der alte Verband samt Handschuhen im Abwurfbehälter entsorgt wird, inspiziert ihn die Pflegekraft. Sie achtet etwa auf Blutbeimengungen. Die Exsudatmenge, dessen Farbe und Geruch geben wertvolle Informationen zum Fortschritt der Wundheilung. Daraus kann abgeleitet werden, ob der bisher genutzte Wundauflagentyp auch weiterhin geeignet ist.
• Die Einschätzung des Wundgeruchs erfordert Erfahrung. Beim Wechsel von Hydrokolloidverbänden wird oftmals ein fauliger Gestank freigesetzt. Dieser Geruch ist aber kein Anzeichen einer Komplikation, sondern die Folge der gewünschten Okklusionsbehandlung. Die Pflegekraft bricht daher die Therapie nicht ohne vorherige Rücksprache mit dem behandelnden Arzt ab.
• Die Pflegekraft geht beim Ausziehen der kontaminierten Handschuhe vorsichtig vor. Beim "Schnalzen" der Handschuhe können Keime weggeschleudert werden.

Reinigung

• Die Hände der Pflegekraft werden desinfiziert.
• Die Pflegekraft zieht sterile Handschuhe an. Alternativ ist die Nutzung von unsterilen Handschuhen möglich, wenn dann nur mit sterilen Instrumenten gearbeitet wird.
• Die Pflegekraft unterlässt es, mit verkeimten Handschuhen Flaschen, Tuben oder Arbeitsflächen zu berühren.
• Wenn die Pflegekraft keinen Mundschutz trägt, sollte sie nicht unnötig sprechen, insbesondere nicht über dem Wundgebiet sowie über sterilem Material.
• Mit der sterilen Pinzette werden ggf. Reste der verbrauchten Wundtherapeutika vom Wundgrund abgehoben und im Abwurfbehälter entsorgt. Die Pinzette selbst wird im Instrumentenabwurf abgelegt.
• Wenn der Arzt dieses angeordnet hat, wird nun ein Abstrich für eine bakteriologische Untersuchung entnommen. Der Abstrich sollte stets aus der Mitte des Wundgrundes entnommen werden.
• Wenn sich Hydrogele und Alginate im Wundbereich befinden, werden diese mittels einer Wundspülung entfernt.
• Wir nutzen eine Blasenspritze und einen Spülkatheter, um die erwärmte Ringer- oder NaCL-0,9%-Lösung in die Wunde einzubringen.
• Die Spülung wird so lange fortgesetzt, bis die zurücklaufende Spüllösung klar ist und keine Rückstände der Wundtherapeutika mehr sichtbar sind.
• Bei Hydrokolloiden, Hydrogelen und Kalziumalginaten ist eine lückenlose Spülung besonders wichtig. Die gebildeten Gele können leicht mit Eiter verwechselt werden. Diese Verwechselungsgefahr besteht nicht bei Schaumstoffverbänden, bei Silikongitterauflagen sowie bei Fettgazen.
• Infizierte Wunden können nun mit einer desinfizierenden Wundspülung behandelt werden.
• Der Wundgrund und die umgebenden Hautareale werden (soweit möglich) nicht abgerieben, da dieses die neu gebildeten oberen Hautzellen abtragen würde. Die Folge wäre eine verzögerte Wundheilung. Nur wenn bei der Wundspülung nicht alle Rückstände entfernt werden konnten, kann der Wundbereich mit feuchten und sterilen Kompressen abgetupft werden. Bei jedem Arbeitsgang wird eine neue Kompresse genutzt.
• Bei nicht septischen Wunden wird das Wundgebiet mit einer Pinzette und den in NaCl-Lösung getränkten Kompressen oder Kugeltupfern von innen nach außen gereinigt. Bei septischen Wunden reinigt die Pflegekraft von außen nach innen. Für jeden Wischvorgang wird eine neue Kompresse genutzt.
• Die Wundumgebung wird gut trocken getupft, da Wundauflagen auf trockener Haut besser haften. Zudem wird eine Hautmazeration vermieden.

Wundbeobachtung

• Der Zustand der Wunde wird erfasst. Unter anderem werden die  Wundgröße und die Wundtiefe ermittelt.
• Wir führen die Fotodokumentation durch. Der Standard "Wundfotografie" wird beachtet.

Abschluss

• Die Wundumgebung wird gemäß den ärztlichen Vorgaben mit einem Pflegeprodukt behandelt.
• Gemäß den ärztlichen Vorgaben und dem ermittelten Wundzustand wird das passende Wundtherapeutikum ausgewählt. Die Verpackung wird so geöffnet, dass das Produkt steril entnommen werden kann.
• Die Wundtherapeutika werden so aufgelegt, dass sie direkten Kontakt zum kompletten Wundgrund haben.
• Verschiedene Wundauflagen können mit einer sterilen Schere auf eine passende Größe reduziert werden. Die Reste werden sofort mitverbraucht oder verworfen.
• Ein zur Wundexsudation passender Deckverband wird ausgewählt und fixiert. Wir wählen unter den verfügbaren Materialien, die je nach Wundart kombiniert werden können.
• Der Verband wird fixiert. Die Pflegekraft stellt sicher, dass der Verband korrekt und nicht zu straff sitzt.

Nachbereitung:

• Abfälle werden entsorgt. Spitze Gegenstände wie Kanülen müssen in fest umschlossenen Behältern entsorgt werden, um Stichverletzungen zu vermeiden.
• Benutzte Instrumente werden sofort nach der Nutzung in eine bereitgestellte Desinfektionslösung gelegt (sog. "Nassentsorgung"). Ideal dafür ist eine Instrumentenwanne.
• Alle benutzten Flächen werden desinfiziert.
• Der Bewohner wird nach dem Befinden und nach etwaigen Schmerzen befragt. Ggf. erhält er ein Schmerzmittel, soweit dieses ärztlich angeordnet ist.
• Der Bewohner wird bequem gelagert und zugedeckt.
• Der Rufknopf wird in Reichweite des Bewohners abgelegt.
• Die Schutzkleidung wird abgelegt und ggf. entsorgt.
• Der Müll wird entsorgt. Insbesondere bei stark riechenden Abfällen sollte der Müllsack rasch entfernt werden.
• Bei septischen Wunden wird der Müll in einem verschlossenen Plastiksack zeitnah im großen Abfallbehälter abgeworfen.
• Alle Maßnahmen und Beobachtungen werden sorgfältig dokumentiert. (Hinweis: Noch immer ist in einigen Fachbüchern die Empfehlung zu finden, die Wundabdeckung mit Datum und mit Namenskürzel zu beschriften. Dieses Vorgehen ist allein schon aus Gründen der Doppeldokumentation zu unterlassen.)
• Die Pflegekraft führt eine hygienische Händedesinfektion durch.
• Ggf. wird die Pflegeplanung angepasst. Sofern die Wunde im Stadium des Abheilens ist, werden insbesondere Maßnahmen zur Narbenpflege geplant, also etwa leichte Gewebemassagen sowie die Applikation von pflegenden Ölen und Salben. Die Narbe sowie die umliegenden Hautpartien sollen geschmeidig und beweglich bleiben.
• Der Bestand an Verbrauchsmaterial wird überprüft und ggf. eine Nachbestellung eingeleitet bzw. der Arzt um ein Rezept gebeten. Die Pflegekraft achtet auch darauf, ob das Verfallsdatum des Materials erreicht wurde.
• Ggf. wird der Verbandswagen aufgefüllt.

Dokumente:

• Wunddokumentation
• Berichtsblatt
• ärztliches Verordnungsblatt
• Kommunikationsblatt mit dem Arzt
• Pflegeplanung

Verantwortlichkeit / Qualifikation:

• Pflegefachkräfte